Sinnvolle Kombinationen einsetzen - Die Hypertonie in den Griff bekommen

Fast gebetsmühlenartig wird die Bedeutung der geforderten Zielblutdruckwerte bei Hypertonikern wiederholt. Für den Myokardinfarkt ergibt sich in diesem Fall eine Risikoreduktion um 20-25%, noch besser sieht es beim Schlaganfall und bei der Herzinsuffizienz aus (Risikoreduktion 35-40% bzw. > 50%). Trotzdem steht es in der Praxis schlecht mit der Blutdruckkontrolle, berichtete Prof. H. Haller, Hannover: Mit einer Hypertonieprävalenz von über 50% liege Deutschland auf einem Spitzenplatz im Ländervergleich, obwohl nur bei 70% der Hypertoniker der Bluthochdruck auch bekannt sei. 70% davon sind wiederum nicht adäquat therapiert. "Das sind bittere Wahrheiten", meinte auch Prof. Th. Unger, Berlin. "Dabei haben wir gute Medikamente!"

Gründe für diese Schere gibt es viele. Am wichtigsten ist wohl, dass hier zu Lande nicht nur die Patienten, sondern auch viele Ärzte die Hypertonie nicht ernst genug nehmen und sich mit einer zu geringen Blutdruckreduktion zufrieden geben. Dazu kommt häufig der falsche Einsatz der Präparate oder ihrer Kombinationen - ohne die man häufig, nämlich in zwei Drittel der Fälle, gar nicht auskommt.

Differenzialtherapie nach Folge- und Begleiterkrankungen

Zwei Dinge werden in diesem Zusammenhang immer wieder heftig diskutiert: Mit welcher Substanzklasse soll man die Therapie beginnen und welche Kombination ist daran anzuknüpfen - oder ist diese gar von Beginn an notwendig? Im Grunde gibt es auf diese Frage nur eine Antwort: Man sollte die Differenzialtherapie immer nach dem vorliegenden Hypertoniegrad und dem Kriterium der Folge- und Begleiterkrankungen planen.

"Die koronare Herzkrankheit, die Herzinsuffizienz, aber vor allem der Komplex Diabetes, Adipositas und metabolische Störung, das ist die Domäne der Renin-Angiotensin-Hemmstoffe, also der ACE-Hemmer und der AT₁-Rezeptorenblocker", meinte Unger. Dies gelte auch für die metabolisch neutralen Kalziumantagonisten, außer es besteht eine instabile koronare Herzkrankheit oder eine Situation nach dem Infarkt. Dann sind Dihydropyridin-Kalziumantagonisten kontraindiziert.

Erste Fixkombination aus Kalzium- und AT₁-Rezeptorenblocker

Für diese große Gruppe an Patienten wird voraussichtlich Anfang nächsten Jahres ein neues, sinnvolles Kombinationspräparat mit Amlodipin 5 mg und Valsartan 160 mg (voraussichtlicher Handelsname Exforge®) zur Verfügung stehen. Experten haben bereits jetzt hohe Erwartungen an diese erste Fixkombination eines Kalziumantagonisten und eines Angiotensin(AT)₁-Rezeptorenblocker.

Denn in einer aktuellen Vergleichsstudie bei Patienten mit schwerer Hypertonie (mittlerer diastolischer Blutdruck 112 mmHg, mittlerer systolischer Druck 170 mmHg; n = 130) wurde mit dieser Kombination eine ausgeprägte Blutdrucksenkung erreicht, berichtete Prof. P. Trenkwalder, Starnberg. So sank der systolische Blutdruck innerhalb von sechs Wochen um 35,8 mmHg, der diastolische um 28,6 mmHg. Etwas geringer war die Blutdruckreduktion mit 31,8 mmHg systolisch und 27,6 mmHg diastolisch bei den Patienten der Vergleichsgruppe, die Lisinopril und Hydrochlorothiazid (10/12,5 mg) einnahmen. Die diastolischen Zielwerte (< 90 mmHg) erreichten 79 bzw. 77% der Patienten.

Besonders erfolgreich war die Amlodipin-Valsartan-Kombination jedoch bei Patienten mit systolischen Werten über 180 mmHg, hob Trenkwalder hervor. In diesem Patientenkollektiv wurde eine mittlere Blutdruckreduktion von 43/26,1 mmHg erreicht, während in der Kontrollgruppe nur eine Reduktion von 31,2/21,7 mmHg verzeichnet wurde.

Dabei waren beide Therapien gut verträglich. Patienten, welche die Amlodipin-Valsartan-Kombination erhielten, litten allerdings häufiger an Kopfschmerzen (10,9 versus 3,0%) und peripheren Ödemen (7,8 versus 1,5%) als Patienten der Kontrollgruppe - ein nicht unerwartetes Ergebnis, da beides bekannte Nebenwirkungen der Kalziumantagonisten auch vom Dihydropyridin-Typ sind.

Komplementäre Wirkung senkt die Ödemrate

Interessanterweise fielen eben diese für Kalziumantagonisten typischen Nebenwirkungen unter der Kombinationstherapie mit Valsartan deutlich geringer aus als unter einer Amlodipin-Monotherapie, berichtete Trenkwalder. Er führte diesen Effekt auf die komplementäre Wirkung beider Substanzen zurück.

Kalziumantagonisten senken den Blutdruck durch eine ausgeprägte arterielle Vasodilatation. Weil jedoch keine venöse Dilatation vermittelt wird, tritt in diesem Bereich vermehrt Flüssigkeit in das Gewebe über. Zudem erhöhen sich die Angiotensin-II-Spiegel, da der Blutdruckabfall das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) stimuliert.

Gibt man in dieser Situation zusätzlich einen AT₁-Rezeptorenblocker erreicht man gerade bei aktiviertem RAAS eine zusätzliche direkte Blutdruckreduktion. Da die AT₁-Rezeptorenblocker gleichzeitig eine venöse Dilatation induzieren, sinkt außerdem die Ödemneigung. "Die Vor- und Nachteile balancieren sich sehr gut aus", meinte auch Unger.

sts

Quelle: Pressekonferenz "Neue Horizonte in der Hypertonietherapie: Amlodipin und Valsartan - Zwei starke Partner in Fixkombination" im Rahmen des Kongresses der "European Society of Hypertension" (ESH), veranstaltet von der Novartis Pharma GmbH, Nürnberg