Zentrale Patientenaufnahme und Ultraschall

Mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 kam es in der Folge zur Einführung des pauschalierten Entgeltsystems nach DRGs (Diagnosis Related Groups). Anstelle der früheren Bezahlung nach Anzahl der Pflegetage, multipliziert mit dem Pflegesatz, erfordert die pauschalierte Bezahlung nach den diagnosebezogenen Fallgruppen eine Ablaufoptimierung der Patientenbehandlung von der Aufnahme bis zur Entlassung, um die für das Überleben des Krankenhauses notwendigen Erlöse zu erzielen.

Organisation einer Zentralen Patientenaufnahme

Ein wichtiger Schritt ist die Einrichtung einer Zentralen Patientenaufnahme (ZPA). Die ZPA ist interdisziplinär und alle organisatorischen und diagnostischen Möglichkeiten stehen allen beteiligten Fachrichtungen zur Verfügung. Je nach Klinikgröße werden in dieser Organisationseinheit mehrere Abläufe vereinheitlicht und gestrafft. Der Verwaltungsakt der Patientenaufnahme und die Erstversorgung werden an einer Stelle konzentriert - dies spart Personal und Kosten und beschleunigt die Patientenversorgung. Krankenhäuser der Grundversorgung (Chirurgie, Innere Medizin und Gynäkologie) kommen mit einer Anlaufstelle aus, sinnvollerweise werden nach Möglichkeit Ambulanzen an diese ZPA angebunden oder integriert (Abb. [1]). Auch in größeren Kliniken können mehrere Abteilungen eine ZPA gemeinsam betreiben. Dies ist besonders sinnvoll, da zahlreiche Patienten ohne oder mit der falschen Abteilungszuweisung ankommen. Problemlos lassen sich ZPAs gemeinsam für Innere Medizin, Chirurgie, Neurologie, Psychiatrie und Urologie realisieren (Abb. [2]). Die Organisationsweise einer ZPA ist weniger von Zahl der beteiligten Abteilungen abhängig, sondern von deren Kooperationsfähigkeit und der baulichen Anordnung der Kliniken. Alternativ zu einer ZPA ist - ebenfalls eine unmittelbare Nachbarschaft vorausgesetzt - auch eine enge Verzahnung von ZPA, chirurgischer Ambulanz und ggf. auch KV-Notfallpraxis möglich.

ZPA-Prinzip: möglichst kurze Wege.

CPA principle: shortest possible distances.

Struktur der zentralen Patientenaufnahme.

Structure of Central Patient Admissions.

Da internistische Fälle zahlenmäßig überwiegen, sollte eine ZPA optimalerweise von einem klinisch besonders erfahrenen Internisten geleitet werden, der bei Bedarf die Kollegen der anderen Disziplinen rasch hinzuziehen kann. Das Zusammenspiel der verschiedenen Disziplinen ist partnerschaftlich und kollegial zu lösen. Die chirurgische Erstversorgung von Unfällen ist fachlich einfach zu trennen und erfolgt am besten in der Nachbarschaft. Organisatorisch ist es wichtig, dass unbedingt ein Schockraum, bzw. Reanimationsraum zur Verfügung steht und auch die räumliche Nähe zur Radiologie gegeben ist. Der ZPA sollte eine bettenführende Station oder eine Kurzliegerstation angegliedert sein.

Eine Rundumbesetzung der ZPA mit Arzt und Schwester ist eine unverzichtbare Bedingung für ihre Funktionstüchtigkeit. Die Größe der ZPA und die Anzahl der Mitarbeiter richtet sich nach der Anzahl der zu versorgenden Patienten. Ziel ist es, Patienten rasch und besonders kompetent innerhalb einer vorgegebenen Zeit zu versorgen. In der Regel werden 1-2 h als obere Verweilzeit in der ZPA akzeptiert.

Es gilt einerseits, Notfälle sofort zu versorgen, andererseits schwerstkranke Patienten nach Erstversorgung umgehend der Intensivmedizin oder Stroke Unit zuzuführen. Ist ein Patient prima vista stationär behandlungsbedürftig, erfolgt die Verlegung nach Erstversorgung in die zuständige Abteilung. Bei einer größeren Anzahl ist zu klären, ob eine ambulante Behandlung ausreichend ist oder ob eine stationäre Behandlung notwendig ist. In einem Teil der Fälle bleibt zunächst unklar, in welcher Abteilung der Patient behandelt werden sollte. Deshalb muss in der ZPA ein erfahrener Kliniker zur Verfügung stehen. Mit Anamnese, klinischer Untersuchung, Basislabor, Ruhe-EKG, Sonographie und ggf. Röntgenaufnahmen des Thorax lässt sich innerhalb 60-90 min klären, was akut, was in den nächsten Tagen oder eventuell sogar ambulant gezielt zu veranlassen ist. Mit dem Einsatz klinischer Kompetenz beim Eintritt ins Spital lassen sich am besten Fehlbelegung und diagnostische Holzwege vermeiden, was unmittelbar zur Kostenreduktion und verkürzter Verweildauer führt (Abb. [3]).

Das Schema zeigt: Die ersten Tage im Krankenhaus sind nicht nur medizinisch, sondern auch ökonomisch entscheidend.

The graph shows that the first days of the hospital stay are crucial, not only in terms of medical success, but also in terms of economic success.

Durch die Besetzung einer ZPA mit einem Assistenzarzt und Konsultation des unmittelbar verfügbaren ZPA-Oberarztes lässt sich die ZPA auch für die Weiterbildung der Assistenzärzte optimal einsetzen. Für die effektive Funktion einer internistischen Abteilung oder auch Klinik ist die Besetzung dieser Stelle von höchster Wichtigkeit - ebenso wichtig wie das Vorhandensein eines exzellenten Endoskopikers oder invasiven Kardiologen.

Welche Anforderungen sind an den ärztlichen ZPA-Leiter zu stellen?

Am besten geeignet ist, wie bereits erwähnt, ein internistischer Generalist mit guten Kenntnissen in der Notfallmedizin, den es allerdings, wenn der Beschluss des Bundesärztetags umgesetzt werden sollte, bald nicht mehr geben wird. Von entscheidender Bedeutung ist dessen Ausbildung und Erfahrung in der "Klinischen Sonographie", da sich mit keinem anderen Verfahren in vergleichbar kurzer Zeit noninvasiv so viele diagnostische Informationen sammeln lassen. Wir sprechen von "Klinischer Sonographie", da die Methode nur mit klinischem Wissen voll ausgeschöpft werden kann. Optimal sind sonographisches Können im Abdomen, Retroperitoneum, Thorax und Weichteilen, aber auch am Herzen und an den Gefäßen, da sich der Kliniker den Problemen von A wie "Aortenstenose" bis Z wie "Zökaltumor" stellen muss. Auch wenn alle sonographischen Techniken nicht gleich optimal beherrscht werden, ist außerhalb des Abdomens eine sonodiagnostische Expertise unerlässlich, wenn ein routinemäßiges "one stop shopping" mittels Spiral-CT nicht den Internisten samt Sonographie ersetzen soll.

Die Sonographie als zentrale Schaltstelle einer ZPA

Für die Ausstattung einer ZPA ist ein hochwertiges Ultraschallgerät mit Farbdopplerausrüstung und 3 Schallköpfen erforderlich, um hohe Transportkosten und Wartezeiten zu vermeiden. Man benötigt ein curved array für Abdomen, Retroperitoneum und Thorax, ein phased array für die Echokardiographie und einen hochauflösenden 7-MHz-Transducer für die Diagnostik an small parts Blutgefäßen und Intestinum, gilt es doch die häufige Frage nach Appendizitis und Divertikulitis möglichst sicher zu beantworten. Das Gerät sollte mobil eingesetzt werden können, dennoch muss die Befunddokumentation im KIS gewährleistet sein. Der Einsatz in Räumen mit Tageslicht fordert zusätzliche Abdunkelungsmöglichkeiten. Falls diese nicht vorhanden sind, ist der stationäre Einsatz der Ultraschalldiagnostik zu bevorzugen.

Diagnostik im Abdomen und Retroperitoneum

Indiziert ist die Oberbauchsonographie bei allen abdominellen und retroperitonealen Erkrankungen bzw. Beschwerden zum Erkrankungsnachweis oder -ausschluss, insbesondere in der Notfalldiagnostik (Abb. [4]). Wichtig sind Gallensteine, Pankreatitis, Ikterus, Harnstauung und Urolithiasis. Häufige Fragestellungen betreffen die Appendizitis und Kolondivertikulitis. Im Notfall sind freie gastrointestinale Perforation, Ileus und Aortenaneurysma wichtige sonographisch sicher erkennbare und auch auszuschließende Erkrankungen. Viele Krankheiten können ohne zusätzliche Diagnostik der definitiven medikamentösen oder operativen Therapie unmittelbar zugeführt werden. In vielen Fällen, z.B. bei onkologischen Problemen, gelingt der Tumornachweis am Aufnahmetag (Lebermetastasierung, Pakreaskarzinom, Lymphome, Lymphknotenmetastasen, extraorganische Raumforderungen, etc.). Auch bei seltenen Erkrankungen (z.B. Hämochromatose, Abb. [5]) ist die frühzeitige Sonographie immer häufiger die entscheidende diagnostische Maßnahme.

Seit den 70er-Jahren ist dieses Schema mehr oder weniger unverändert. Alle abgebildeten Notfalldiagnosen lassen sich prinzipiell sonographisch gut erkennen. Aus der Internistischen Differentialdiagnose von Hegglin.

This diagram has remained more or less unchangedsince the 1970s. Basically, all depicted emergency diagnoses can be easily recognized by sonography. From "Internistische Differentialdiagnose" by Hegglin.

HCC bei Hämochomatose.

Hepatocellularcarcinoma (HCC) with hemochromatosis.

Thorax und Herz

Pleuraergüsse, "weißer Hemithorax" und Erkrankungen der Thoraxwand, einschließlich Rippenfrakturen, sind häufige und ergiebige Fragestellungen an die Sonographie. Die echokardiographische Diagnose einer linksventrikulären Funktionseinschränkung, Dilatation des rechten Ventrikels bei Lungenembolie, Nachweis und Ausschluss eines Perikardergusses, dilatative Kardiomyopathie und Linksherzhypertrophie, Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks bei Trikuspidalinsuffizienz und Erkennen bedeutsamer Klappenvitien sind sicher nicht prinzipiell einem Kardiologen mit abgeschlossener Weiterbildung vorbehalten. Schwieriger zu beurteilen sind Wandbewegungsstörungen bei Herzinfarkt, in diesem Fall stehen jedoch EKG und Troponintest im Vordergrund. Dagegen ist der Kardiologe beim Nachweis eines thorakalen Aortenaneurysmas oder einer Endokarditis mit der transösophagealen Echokardiographie gefragt.

Gefäßdiagnostik

Die Diagnostik an den Gefäßen beschränkt sich in einer ZPA in erster Linie auf den Nachweis bzw. den Ausschluss von venösen Thrombosen und akuten arteriellen Verschlüssen. Das abgebildete Beispiel einer Vaskulitis der A. mesenterica superior ist sicherlich selten (Abb. [6a], [6b]), ohne Sonographie wäre die Diagnose lange unterblieben, da keine Indikation für eine Gefäßdarstellung bestand.

Seltene ANCA-negative Vaskulitis der A.mesenterica superior bei einer 40-jährigen Patientin mit Oberbauchschmerzen.

Rare ANCA-negative vaxculitis of the superior mesenteric artery in a 40-year old female patient with upper abdominal pain.

Fazit

Zusammengefasst ist die ZPA ein wirksames Instrument, um Patienten effektiver und ökonomischer zu diagnostizieren und zu behandeln. Entscheidend ist eine straffe Ablauforganisation bei Aufnahme. Für die Leitung einer ZPA benötigt man einen klinisch kompetenten und organisatorisch versierten Arzt mit hoher Teamfähigkeit. Die vor Ort verfügbare Ultraschalldiagnostik ist die wichtigste diagnostische Methode, um die angestrebten ökonomischen Effekte zu erreichen. Insbesondere kann so die Fehlbelegungsrate minimiert werden. Darüber hinaus kann eine gut geführte ZPA einen wesentlichen Beitrag in der Weiterbildung junger Ärzte leisten, da diese nach Einführung der DRGs viele Krankheitsbilder nicht mehr unter stationären Bedingungen kennen lernen.

Central Patients Admissions and Ultrasound

In Germany, a comprehensive reimbursement System designed around Diagnosis Related Groups (DRGs) was introduced following the Health Reform Act of 2000. The previous method of payment, wherein the number of treatment days was multiplied by the amount allowed per treatment day, was discarded. The new DRG-based payment System requires the optimization of patient treatment, from admission to discharge, in order to secure the income the hospitals need to survive.

The structure of Central Patient Admissions

An important step is the introduction of a Central Patient Admissions (CPA) unit. The CPA is interdisciplinary and all organizational and diagnostic features are available to all participating medical specialties. In this organizational unit various processes - depending on the size of the hospital - are integrated and streamlined. The administrative functions of the CPA and initial medical treatment are concentrated in one place, which saves both personnel and costs and expedites patient treatment. Basic treatment level hospitals (for surgery, internal medicine and gynaecology) only need one central admissions location. If possible, ambulances should be integrated with, or are attached to, the CPA (Fig. [1]). In larger clinics, several medical departments can also join to operate a single CPA. This is particularly useful because many patients arrive without being assigned to any specific medical department - or they arrive having been assigned to the wrong one. A single CPA can easily be organized to serve internal medicine, surgery, psychiatry and urology (Fig. [2]). The way a CPA is structured is less a question of the number of medical departments involved than of the departments ability to cooperate and of the spatial arrangement of the clinics. An alternative to a single CPA is a close meshing of CPA, surgical outpatient department and possibly the insurance companies' emergency medical Services. This alternative also requires that the units be located close to one another.

Since internal medicine cases predominate, ideally a clinically very experienced internist, who can quickly call on colleagues from other disciplines if needed, should head the CPA. Cooperation issues among the various disciplines should be resolved in a spirit of partnership and collegiality. The surgical first treatment of accidents is easy to determine and is best offered on site. From an organizational point of view it is very important that a shock room or a reanimation room be available and that it be physically located near the radiology department. The CPA should be attached to a regulär ward or to a ward for short-term patients.

24/7 staffing of the CPA with a physician and nurses is an absolute must for the unit to function properly. The size of the CPA and the number of its staff is determined by the number of patients to be treated. The goal is to treat the patients quickly and competently within a specified period of time. As a rule, one to 2 h is the accepted maximum time a patient should remain in the CPA.

Emergencies have to be treated immediately and the patients who are most ill should, after initial treatment, be quickly transferred to the ICU or to the stroke unit. If a patient obviously requires inpatient treatment, he or she has to be transferred to the appropriate department immediately following initial treatment. In most cases, it must be determined whether outpatient treatment will suffice or if inpatient treatment is required. Occasionally it is not clear to which department the patient should be assigned, therefore an experienced clinician must be available. Taking the medical history, clinical examination, basic laboratory tests, resting ECG, sonography and, if needed, ehest x-ray can be completed in 60-90 min - which means on the basis of these procedures and in this timeframe the next Steps can be determined, especially whether inpatient or outpatient treatment is required. By providing competent clinical services at the time of admission, patients won't be admitted to the wrong departments and diagnostic blind alleys can be largely avoided. This translates directly to cost reductions and shortened length of stay (Fig. [3]).

By staffing the CPA with a junior doctor/intern and providing him or her with the ability to consult with a directly available CPA supervisory physician, the CPA provides an ideal opportunity for training of junior medical staff. The staffing of this position is of utmost importance for the effective functioning of an internal medicine department or clinic. It is just as important as having an excellent endoscopic physician or invasive cardiologist on site.

Profile of the CPA head

The ideal candidate for the position as CPA head is an internal medicine generalist with very good knowledge of emergency medicine. A crucial aspect is his/her training and experience in clinical sonography since no other procedure non-invasively provide such a wealth of diagnostic information in such a short period of time. "Clinical sonography" is important since effectively realizing the potential of sonography requires clinical knowledge. His or her sonographic skills should cover the abdomen, retroperitoneum, thorax and soft tissues as well as the heart and blood vessels because the clinician must deal with problems from A for "aortic Stenosis" to Z for "zygomatic tumor". Even if he or she does not master all sonographic techniques equally, with the exception of abdominal sonography, sonographic diagnostic expertise is indispensable - if a routine "one stop shopping" via CT isn't to entirely replace the internist and sonography.

Sonography as the central interface of a CPA

The purpose of a CPA is to avoid high transportation costs and long waiting times. Therefore, a high-quality ultrasound System equipped with colour Doppler and 3 transducers is required. A curved array is necessary for the abdomen, retroperitoneum, and thorax, a phased array is needed for echocardiology, and a high resolution 7 MHz transducer is needed for diagnostics on small parts, blood vessels and intestines to definitively answer the frequent questions about appendicitis and diverticulitis. The System should be mobile and the electronic format of the findings documentation must be HlS-compatible. Its use in rooms lit by daylight demands ad-ditional measures for darkening the room; if this is not possible, the stationary use of ultrasound diag-nostic equipment is preferred.

Diagnostics of the abdomen and retroperitoneum

Especially in diagnostics related to emergency medicine, upper abdominal sonography is indicated for all abdominal and retroperitoneal conditions or complaints to prove or to rule out an illness (Fig. [4]). Gallstones, pancreatitis, icterus, urinary blockages, and urolithiasis are important. Frequent questions apply to appendicitis and diverticulitis. In an emergency Situation, free gastrointestinal perforations, ileus, and aortic aneurysms are important conditions that can be sonographically clearly confirmed or ruled out. Many diseases can be immediately treated by the appropriate medication or surgical therapy without additional diagnostics. In many cases, for example in oncological problems, the tumour is detected on the day of admission, e.g. liver metastasis, pancreatic cancer, lymphomas, lymph node metastasis, and extraorganic space invading processes. Early sonography is more and more frequently the decisive diagnostic measure used to diagnose rare diseases (e.g. hemochromatosis, Fig. [5]).

Thorax and heart

Pleura effusions ("white hemithorax") and illnesses of the thorax wall including rib fractures are frequent questions to which sonography can provide clear answers. Echocardiographic diagnosis of limited left ventricular function, the dilation of the right ventricle in lung embolisms, proving or ruling out pericardial effusion, dilative cardiomyopathy, and left heart hypertrophy, measurement of pulmonalarterial pressure in triscuspidal insufficiency, recognition of important valve anomalies are diagnoses that are basically certainly not reserved only for cardiologists with completed specialized training. More difficult to assess are disturbances to heart wall motion that occur during heart attacks. In such cases, an ECG and troponin test are the procedures of choice. The cardiologist, however, should be consulted to determine a thoracic aortic aneurysm or endocarditis by using transesophageal echocardiography.

Blood vessel diagnostics

Diagnostics of the blood vessels in a CPA is primarily limited to the verification or ruling out of venous thromboses and acute arterial blockages. The example depicted below of vasculitis of the superior mesenteric artery is certainly rare (Fig. [6a], [b]). Without sonography this diagnosis would not have been made this early, because there was no indication present for an imaging of the blood vessels.

Summary

The CPA is an ideal Instrument for diagnosing and treating patients more effectively and economically. Admission procedures have to be tightly organized. A clinically competent and organizationally proficient physician who is highly teamwork-oriented should head the CPA. Immediately available ultrasound diagnostics is the most important diagnostic tool for achieving the desired economic out-come. In particular, the number of cases where patients are being sent to the wrong medical department can be significantly reduced. Moreover, a well functioning CPA can contribute considerably to the training of young doctors since due to the introduction of DRGs they will no longer be able to encounter many diseases under inpatient conditions.