Viele Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und langjähriger Dialyse entwickeln
eine renale Osteopathie.
Ein schwerer Hyperparathyreoidismus (High-turnover-Osteopathie) sowie eine Osteomalazie
mit Mineralisationsstörung standen früher im Vordergrund. Durch Fortschritte in der
Dialysetechnik und den Einsatz aktiver Vitamin-D-Metaboliten muss die Wachsamkeit
heute vor allem der schweren Osteoporose gelten, betonte Prof. Reiner Bartl, München.
Um die Entwicklung einer Osteopathie rechtzeitig zu erkennen, gehört zur Überwachung
von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse eine konsequente DXA-Messung
("dual energy X-ray absorptiometry") der Knochendichte sowie ein Monitoring von Knochenumbaumarkern
und alkalischer Phosphatase. Radiologische Zeichen einer Osteomalazie sind die Looserschen
Umbauzonen, bei sekundärem Hyperparathyreoidismus subkutane und arterielle Verkalkungen
sowie subperiostale Erosionen.
Der renalen Osteopathie mit Bisphosphonaten vorbeugen
Der renalen Osteopathie mit Bisphosphonaten vorbeugen
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Bisphosphonate lagern sich am Kalziumapatit der mineralisierten Knochenmatrix an und
induzieren dort apoptotische Prozesse in den Osteoklasten. Bei Nichtaminobisphosphonaten
wie Clodronat geschieht dies über eine intrazelluläre Anhäufung toxischer ATP-Metaboliten.
Aminobisphonate bewirken den Zelltod der Osteoklasten, indem sie die intrazelluläre
Signalübertragung im Mevalonat-Stoffwechsel hemmen.
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Knochendichteverlust nach Transplantation
Knochendichteverlust nach Transplantation
Eine Osteoporose entwickelt sich bei Patienten mit Niereninsuffizienz oft schon vor
dem Beginn einer Dialyse, darauf wies Prof. Peter M. Jehle, Wittenberg, hin. Nach
einer erfolgreichen Transplantation verschlechtert sie sich sogar noch. Denn Steroide
und Immunsuppressiva führen zu einem starken Verlust an Knochenmasse. Außerdem besteht
bei bis zu 90% der Nierentransplantatempfänger ein Vitamin-D-Mangel. Bei diesen Patienten
sollten nicht nur Knochendichte und Umbaumarker gemessen werden, es sollte auch der
Vitamin-D-Status bestimmt und ein Mangel gezielt ausgeglichen werden.
Bisphosphonate in oraler und intravenöser Form konnten den Verlust an Knochenmasse
von Patienten nach Nierentransplantation in kleinen Studien signifikant aufhalten.
Allerdings fehlen bei diesem speziellen Kollektiv Frakturdaten. Und trotz gesicherter
klinischer Wirkung handelt es sich um einen Off-Label-Use.
Knochenschmerzen gelindert
Knochenschmerzen gelindert
Tumorzellen brauchen die "Hilfe" der Osteoklasten, um Knochen zu zerstören. Das schlimmste
Symptom, das aus diesem "malignen Dialog zwischen zwei Zellsystemen" resultiert, sind
laut Prof. Ingo J. Diel, Mannheim, Knochenschmerzen. Eine Therapie mit Bisphosphonaten
verringert den Knochenschmerz und kann dadurch die Lebensqualität der Patienten verbessern.
Bei Patienten mit multiplem Myelom kann die Anzahl skelettbezogener Ereignisse durch
Bisphosphonate signifikant vermindert werden, erklärte Dr. Dirk M. Henrich, Lebach.
Dabei muss auf die Entwicklung einer Niereninsuffizienz geachtet werden, die den Einsatz
von Bisphosphonaten unterschiedlich beeinflusst. Bei Myelompatienten mit akutem Nierenversagen
im Rahmen einer Hyperkalzämie kann eine Bisphosphonattherapie den Serumkalziumspiegel
senken und die Nierenfunktion verbessern.
Nierenfunktion und Pharmakokinetik
Nierenfunktion und Pharmakokinetik
Eine entscheidende Rolle in der Pharmakokinetik der Bisphosphonate spielt die Niere,
wie Dr. Raoul Bergner, Ludwigshafen, ausführte. Die Bisphosphonatclearance korreliert
linear mit der Kreatininclearance. Dabei steigt die AUC ("area under the curve") im
Falle von Pamidronat aber erst, wenn die Clearance unter 30 ml/min liegt. Das gilt
auch für Ibandronat, wobei der Anstieg weniger steil verläuft als bei Pamidronat (Abb.
[1]).
Abb. 1 Dosierung von Ibandronat bei Niereninsuffizienz
Bei Zoledronat dagegen wird ein ständiger Anstieg beobachtet. Zoledronat muss deshalb
bei einer Kreatininclearance unter 60 ml/min schrittweise in der Dosis verringert
werden, und darf bei Werten unter 30 ml/min nicht mehr verwendet werden. Pamidronat
kann bis zu einer Clearance von 30 ml/min verwendet werden. Für Ibandronat wird empfohlen,
die Dosis bei Clearancewerten unter 30 ml/min von 6 mg auf 2 mg zu senken.
Martin Bischoff, Planegg
Quelle: Symposium "Bisphosphonate in der Nephrologie: Mehr wissen, gezielter einsetzen"
im Rahmen des 38. Kongresses der Gesellschaft für Nephrologie (GfN), veranstaltet
von der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen
Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen
