Die FDA empfiehlt Pentosan Polysulfat Sodium (PPS) zur Behandlung der interstitiellen
Zystitis. Das Immunsuppressivum Cyclosporin A kann ebenfalls bei Patienten mit interstitieller
Zystitis wirken (J Urol 2004; 171: 2138). Urologen aus Helsinki zeigten in einer randomisierten,
prospektiven, unverblindeten Studie, dass Cyclosporin A bei interstitieller Zystitis
besser wirkt als PPS. (J Urol 2005; 174: 2235-2238)
J. Sairanen et al. untersuchten 64 Patienten mit interstitieller Zystitis gemäß NIDDK-Kriterien.
Die Patienten erhielten entweder 2-mal täglich 1,5 mg Cyclosporin A/kgKG oder 3-mal
am Tag 100 mg PPS. Die Patienten wurden über 6 Monate behandelt. Primärer Endpunkt
der Studie war die Miktionsfrequenz innerhalb von 24 Stunden. Als sekundäre Endpunkte
dokumentierten die Wissenschaftler die maximale Blasenkapazität, den Uroflow, das
Miktionsvolumen, die Restharnmenge, die Anzahl nächtlicher Miktionen, den O’Leary-Sant-Symptom-Score,
Symptome und Beschwerden des Patienten (gemessen anhand standardisierter Skalen),
und ob sich die Symptome durch die Therapie gebessert hatten (global response assessment).
Häufiger unerwünschte Wirkungen unter Cyclosporin A
Patienten, die Cyclosporin einnahmen, mussten am Ende des Beobachtungszeitraumes signifikant
seltener pro Tag miktionieren als Patienten der PPS-Gruppe (-6,7mal/Tag ± 4,7 versus
2-mal/Tag ± 5,1). Bei 11 Patienten der Cyclosporin-Gruppe (34%) ging die Miktionsfrequenz
während 24 Stunden auf die Hälfte zurück. In der PPS-Gruppe war kein Rückgang zu verzeichnen.
Anzahl nächtlicher Miktionen, O’Leary-Sant-Symptom-Score, Werte auf den Skalen zur
Beurteilung von Symptomen und Beschwerden sowie Harnfluss und Blasenkapazität besserten
sich in der Cyclosporin-Gruppe deutlicher als bei Patienten mit PPS. Ältere Patienten
schienen mehr von einer Cyclosporin-Behandlung zu profitieren als jüngere. 30 Patienten
der Cyclosporin-Gruppe (94%) und 18 Patienten der PPS-Gruppe (56%) berichteten über
unerwünschte Wirkungen. In beiden Gruppen brachen vergleichbar viele Patienten die
Behandlung wegen Nebenwirkungen ab.
Unter der Hypothese, dass die interstitielle Zystitis autoimmunvermittelt ist, dient
Cyclosporin als neuer Therapieansatz.
Fazit
In dieser prospektiven, randomisierten, unverblindeten Studie mit 65 Patienten, die
eine interstitielle Zystitis hatten, war die Therapie mit Cyclosporin A effektiver
als mit PPS. Patienten mit dem Immunsuppressivum hatten häufiger unerwünschte Wirkungen,
brachen aber nicht häufiger die Therapie ab. Die Autoren empfehlen, Patienten mit
interstitieller Zystitis gemäß NIDDK-Kriterien mit Cyclosporin zu behandeln. Wegen
möglicher unerwünschter Wirkungen sollten die Patienten jedoch sorgfältig nachbeobachtet
werden.
Dr. Felicitas Witte, Mannheim
Kommentar
J. Wöllner
Neue Hoffnung für Patienten mit langer Leidensgeschichte
Interstitielle Zystitis - einheitliche Therapie fehlt
Die interstitielle Zystitis ist eine Herausforderung für den Urologen, aber auch für
den hausärztlichen Kollegen. Eine große Variation an Symptomen mit unterschiedlichen
Ausprägungsgraden und Formen stellen den behandelnden Arzt vor ein Problem.
Es sind verschiedene Therapieverfahren im Einsatz: orale Therapeutika mit antiinflammatorischer,
immunsuppressiver oder analgetischer Komponente; diverse intravesikale Instillationsverfahren
komplettieren das Angebot.
Da die genaue Ätiologie der Erkrankung unbekannt ist und keine exakte histopathologische
Korrelation vorliegt, existiert keine Kausaltherapie und somit auch kein einheitliches
Therapiekonzept. Jeder Kollege kann, je nach eigener Erfahrung, Expertenmeinung oder
nach Leitlinie der Klinik oder Praxis eine Therapie anstreben.
Da die Patienten meist schon verschiedene Therapiekonzepte durchlaufen haben, wird
es mit zunehmender Behandlungsdauer immer diffiziler eine neue, suffiziente Therapie
anzubieten.
Neue Studie - Neue Hoffnung
Ist man mit seinem Therapiekonzept am Ende, sind neue Studien mit hervorragenden Ergebnissen
für die Therapie der interstitiellen Zystitis ein Geschenk. Endlich existiert eine
Therapie mit Erfolgsraten von über 90%: deutliche Überlegenheit gegenüber bestehenden
Konzepten, einfach durchzuführen und mit einer überschaubaren Rate an unerwünschten
Wirkungen. Die Studie der Arbeitsgruppe um J. Sairanen zeigt unter der Therapie mit
Cyclosporin A im Vergleich zu SP 54 deutliche Ergebnisse und empfiehlt die Therapie
der IC mit Cyclosporin A.
Sind damit endlich alle Probleme der bisher so komplexen IC-Therapie gelöst?
Wenn man die Inzidenz der IC (20 Fälle/100 000 Einwohner) betrachtet und die sozioökonomischen
Folgen durch Arbeitsunfähigkeit und Therapiekosten in Betracht zieht, so ist es wichtig,
mit neuen Studien nach einer effektiven Therapie der IC zu forschen.
Die Arbeit beschreibt einen neuen Therapie-Ansatz der interstitiellen Zystitis und
geht damit neue Wege, um die Krankheit besser und effektiver therapieren zu können,
was positiv anzumerken ist. Als neues Agens wird Cyclosporin A eingesetzt, unter der
Annahme einer immunmodulatorischen Wirkung. Cyclosporin A ist ein effektives Immunsuppressivum,
das besonders in der Transplantationsmedizin mit gutem Erfolg angewendet wird. Ein
weiteres Einsatzgebiet stellen die autoimmunvermittelten Erkrankungen u.a. des rheumatoiden
Formenkreises dar. Nimmt man eine autoimmunvermittelte Genese der IC an, so kann der
Einsatz von Cyclosporin A eine Kausaltherapie sein.
Die vorgelegte Studie schließt 64 Patienten ein und randomisiert diese unverblindet
in zwei Therapiegruppen. Von den Baselinedaten bezüglich Miktionsfrequenz, Nykturie,
Schmerzscore und Vorbehandlung unterscheiden sich beide Gruppen zu Beginn der Studie
nicht.
Es zeigt sich primär ein überzeugendes Ergebnis für Cyclosporin A: Eine deutliche
Reduktion der quälenden Pollakisurie (-6,7), Zunahme der Blasenkapazität (+81 ml),
Reduktion der Nykturie (-2,2), Reduktion der Schmerzen (-4,7 cm; VAS) und Vergrößerung
des Miktionsvolumens (+ 60 ml). Ein Teil der Patienten (59,37%) führte die Therapie
auf eigene Kosten nach Beendigung der Studie fort. Die Patientengruppe unter PPS-Therapie
zeigte ein deutlich schlechteres Outcome.
Schwächen im Studiendesign
Problematisch zu bewerten ist, dass die Patienten zu Beginn der Studie über ihre Medikation
informiert waren. Inwieweit hier ein Placeboeffekt eine Rolle spielt, ist nicht exakt
festzustellen. Die Patienten hatten eine lange Leidensepisode hinter sich (8 Jahre)
und gingen nun besonders motiviert in diese Studie. Diese müsste durch eine placebokontrollierte
Studie überprüft werden. Weiterhin sind an der Studie mehrere Institutionen beteiligt,
Grundlage für den Einschluss waren zwar die Kriterien des National Institute of Diabetes,
Digestive and Kidney Disease (NIDDK), jedoch bedingen mehrere Studienzentren eine
höhere Variabilität der Rekrutierung und der Beurteilung der Ergebnisse. Zwar wurden
die Patienten kontinuierlich betreut und kontrolliert, jedoch fehlen z.B. Angaben
über begleitende Infekte unter der immunsuppressiven Therapie.
Kritisch anzumerken ist zudem die kurze Laufzeit der Studie, auch liegen keine Langzeitergebnisse
vor. Selbstverständlich zeigt sich nach einer Therapiedauer von sechs Monaten ein
Effekt, wie jedoch die Erfolgsrate nach längerer Therapiedauer und insbesondere die
Langzeitfolgen und die Folgen durch die immunsuppressive Therapie sind, bleibt abzuwarten.
Nachteile von Cyclosporin A
Kritisch anzumerken ist auch, dass nahezu jeder Teilnehmer (94%) der Cysclosporin-Gruppe
während der Therapie über unerwünschte Nebenwirkungen klagte, und drei Patienten die
Therapie wegen der Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen) abbrechen mussten.
Bekannte Nebenwirkungen der Therapie mit Cyclosporin A sind Hypertonie sowie Elevierung
der Nierenretentionsparameter. Zwar wurden die Patienten kontinuierlich überwacht,
jedoch musste bei 22% der behandelten Patienten die initiale Dosis im Laufe der Therapie
wegen unerwünschter Nebenwirkungen gesenkt werden. Wenn man das relativ hohe Patientenalter
(56,2 ± 14,2) in der PPS-Gruppe und (59,7 ± 13,0) in der Cyclosporin-Gruppe in Betracht
zieht, stellen diese ein problematisches Klientel dar, denn ein nicht unbeträchtlicher
Anteil der Patienten jenseits des 50. Lebensjahres hat eine Hypertonie, sodass sich
der Einsatz von Cyclosporin hier selbst limitiert.
Andere Studien kommen zu anderem Ergebnis
Überraschend ist die deutliche Überlegenheit gegenüber PPS. In mehreren Studien zeigen
sich in der Regel gute Ansprechraten, sodass diese Medikation häufig in der Therapie
der IC eingesetzt wird. Die retrospektive Analyse von Karsenty et al. (EAU EBU Update
Series 2006; 4: 47-61 gibt einen guten Überblick über die verschiedenen Therapieansätze
und Erfolge. Hier findet die Therapie mit Cyclosporin keinen Platz in der Therapie,
PPS wird als Therapieansatz akzeptiert, allerdings mit verschiedenen Erfolgsraten.
Neue Therapiekonzepte - Neue Erfolge?
Die Arbeit zeigt einen innovativen Ansatz zur Therapie der interstitiellen Zystitis.
Unter der Annahme einer immunvermittelten Genese, z.B. im Rahmen einer autoimmunologischen
Dysregulation, ist es sinnvoll, in den immunregulatorischen Mechanismus einzugreifen,
dessen Kausalität aber nicht bewiesen ist. Der Einsatz von Cyclosporin zeigt in dieser
Arbeit gute Ergebnisse. Jedoch ist kritisch anzumerken, dass hier ein sehr potentes,
immunsupressives Medikament eingesetzt wird, bei derzeit ungeklärter Kosten-Nutzen-Relation.
Langzeitergebnisse fehlen. Da die interstitielle Zystitis bei Diagnosestellung schon
häufig ein chronifiziertes Schmerzengramm aufweist, ist eine langjährige Therapie
oft unumgänglich. Weiterhin sind die enormen Therapiekosten von ca. 300-500 Euro pro
Monat ein Problem.
Fazit
Ein multimodaler, individueller Therapieansatz ist nötig und sollte in Abhängigkeit
des Patienten und der individuellen Leidensgeschichte gewählt werden. Solange die
kausale Ursache der interstitiellen Zystitis unklar ist, ist dieses Vorgehen sinnvoll.
Es wird in naher Zukunft kein "Allheilmittel" geben, intensive Forschung ist nötig,
um hier eine effiziente Therapie zu generieren.
Jens Wöllner, Mainz
