Ledpunkturer

Aspiration af ledvæske og injektion af corticosteroid og lokalbedøvelse er indgreb, der udfører mange gange dagligt i et reumatologisk ambulatorium. Aspirationen kan være betinget af behandlingsønske (udtømning af ledvæske med inflammatoriske cytokiner mm, aspiration af ganglier, cyster, hygromer, blødninger mm) eller udført diagnostisk (ledvæske til celletælling, mikroskopi for krystaller, dyrkning og resistensbestemmelser, vurdering af viskositet) lige som injektion af corticosteroid og lokalbedøvelse i led, bursae eller seneskeder kan være effektive og veltolererede behandlinger.

Tidligere blev indgrebene udført blindt - det vil sige ikke ultralydvejledt. Mange undersøgelser har imidlertid dokumenteret, at træfsikkerheden ved blinde injektioner er uacceptabel lav - varierende mellem 20-50% afhængig af, hvilke led, der injiceres [1], [2], [3], mens ultralydvejledte injektioner har en træfsikkerhed på næsten 100% [4].

En træfsikkerhed på under 50% medfører naturligvis en mindre effekt, men mere alarmerende er kendsgerningen, at man i mere end halvdelen af tilfældene injicerer i utilsigtede strukturer.

Man kan opnå en kontrasteffekt ved at injicere en lille del af den sterile luft, der findes i ampullerne. Herved synliggør man, at injektionen foretages korrekt intraartikulært [5].

Med den lette adgang til ultralydscannere, må man forvente et krav fra patienterne om, at alle aspirationer og ledinjektioner skal foretages ultralydvejledt. Imidlertid er risici ved selv blinde injektioner forbundet med kun yderst beskedne komplikationer, hvorfor praktiserende læger endnu vil kunne foretage blinde injektioner. Blinde injektioner, der ikke har effekt bør efterfølgende foretages ultralydvejledt, lige som der ikke er indikation for at gentage ultralydvejledte injektioner, der ikke har effekt. Tidligere tiders "tommelfingerregel" om at injektioner, der ikke har effekt, kan gentages 3 gange (i håb om man rammer bedre i 2. eller 3. forsøg), er således ikke længere gældende.

Sterilitet

Ved ultralydvejledte injektioner anvendes altid "non-touch" teknik. Såvel hud som transducer desinficeres (mindst) to gange med klorhexidin. Hvis transduceren ikke tåler klorhexidin, eller hvis der er risiko for at kontaminere transduceren med blod eller ledvæske tilrådes anvendelse af kondom, som desinficeres på samme måde som huden. Klorhexidin kan endvidere anvendes som "gel", hvilket er et billigere og mere praktisk alternativ end kondomer og steril ultralydgel.

Bivirkninger

Kort efter Hollanders beskrivelse i 1951 af lokalbehandling med steroid kom de første beskrivelser af bivirkninger. I kasuistiske meddelelser er det rapporteret, at behandlingen kan medføre "hurtigt progredierende degenerativ artritis" og "senebristninger". Der foreligger dog ikke i litteraturen undersøgelser, der dokumenterer dette, og de beskrevne bivirkninger skyldes mest sandsynligt dårlig injektionsteknik, usikker diagnostik og manglende genoptræning. Generelt er komplikationer og bivirkninger ved lokal steroidinjektion sjældne og ufarlige, men patienterne skal informeres grundigt.

Lokale bivirkninger

Den alvorligste lokale bivirkning er infektion, der er yderst sjælden (1 pr 10.000-100.000 injektioner), hvis de elementære sterile forholdsregler ovenfor overholdes. Fedtatrofi, ses hyppigt, når injektionerne foretages tæt på huden. Fraset det kosmetiske har forandringer sjældent praktisk betydning og svinder oftest spontant, med forandringerne kan bestå i flere år. Fortynding med af 1-2 ml lokalanalgetikum nedsætter risikoen for hudatrofi. Det er vigtigt at informere patienterne om denne relativt hyppige bivirkning. "Post-injection-flare" er smerter af op til 48 timers varighed i leddet efter intraartikulær injektionen. Ses i ca. 2% af tilfældene og kan kræve behandling med milde analgetika. Utilsigtede stiklæsioner er sjældne, men nerveskader (specielt i karpaltunnelen), hæmatomer og pneumothorax mm. er beskrevet. Senebristninger har i kasuistiske meddelelser været rapporteret, men der er ingen dokumentation for, at peritendinøs steroidinjektion har skadelig effekt på sener. Enkelte dyrestudier har indikeret skadelig virkning af intratendinøs injektion, hvorfor dette generelt frarådes, om end der ikke foreligger humane undersøgelser, der underbygger dette. Ved peritendinøs steroidinjektion af kroniske tendinopatier er den største risiko, at idrætsudøverne undlader genoptræningen og i stedet forsætter den belastning, der har medført skaden på senen, hvilket (specielt ved akillessene-tendinopatier) naturligvis medfører en risiko for bristning. Det er derfor nødvendigt, at glukokortikoidinjektionerne ledsages af et flere måneders varende genoptræningsprogram (ofte œ år) inden maksimal belastning tillades. Hvis man ikke behersker information om denne helt nødvendige genoptræning, bør man afstå fra peritendinøse glucocorticoidinjektioner.

Systemiske bivirkninger

Rødme af ansigt og torso kan forekomme minutter til timer efter steroidinjektioner og ses i op til 10% af tilfældene. Hovedpine forekommer sjældnere. Menstruationsforstyrrelser, ægløsning og postmenopausal blødning ses relativt sjældent. Blodsukkesvingninger hos diabetikere kan ses i dagene (ugerne) efter injektionen. Anafylaksi og pancreatitis er ekstremt sjældne. Ved gentagne og hyppige injektioner gennem lang tid kan man teoretisk set fremkalde Cushing's syndrom og subkapsulær katarakt. Da behandlingen kan spores vha. blodprøver i forbindelse med dopingkontrol, skal eliteidrætsudøvere, der behandles med glukokortikoid lokalt, sammen med den behandlende læge indsende information om behandlingen til Anti Doping Danmark - den såkaldte "TUE-attest" (Therapeutic Use Exemptions), der kan downloades på www.doping.dk. Denne information af idrætsudøveren påhviler den behandlende læge. Interaktioner. Fald i S-salicylat og øget insulinbehov hos diabetikere er beskrevet [6].

Konklusion

Ultralydvejledte aspirationer og injektioner er et effektfuldt indgreb, der skal kunne beherskes af alle reumatologer og radiologer. Ved korrekt teknik er der kun beskedne bivirkninger forbundet med injektionerne, men det er en nødvendighed, at alle læger, der udfører disse injektionerne, er i stand til at varetage sufficient information, dokumentere denne information i journalen og håndtere de yderste sjældne, akutte bivirkninger (anafylaksi)

Ulrich Fredberg,medicinsk afdeling, Regionshospitalet Silkeborg

Kontakt:

Dr. med. Michael Bachmann Nielsen, Department of Radiology, Section of Ultrasound Rigshospitalet Blegdamsvej 9 DK-2100 Copenhagen, Denmark Tel: [phone] Fax:[phone] Email: [e-mail] URL: http://www.duds.dk

References

• 01 Eustace JA . Brophy DP . Gibney RP . Bresnihan B . FitzGerald O . Ann Rheum Dis. 1997;  56 59-63
• 02 Jones A . et al . BMJ. 1993;  307 1329-1330
• 03 J Hand Surg 1998; 23A: 89-96 . 
• 04 Balint PV . et al . J Rheumatol. 2002;  29 2209-2213
• 05 Fredberg U, van Overeem Hansen G, Bolvig L. Ann Rheum Dis 2001; 60: 542. 
• 06 Fredberg U, Reumatologi. FADL's Forlag, 2006.