Behandlung mit L-Dopa optimieren - 5. Deutscher Parkinson-Kongress

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Auf dem diesjährigen Deutschen Parkinson-Kongress in Ulm berichtete Prof. Fabrizio Stocchi, Rom: "Das wirksamste orale Medikament gegen die motorischen Parkinsonsymptome - heute und voraussichtlich auch über die nächsten Jahre - ist nach wie vor L-Dopa." Bisher seien keine Medikamente verfügbar oder auch nur in Sicht, die die Beweglichkeit des Parkinson-Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien erhalten könnten, ohne im Krankheitsverlauf einer Ergänzung mit L-Dopa zu bedürfen.

Die wichtigste Begrenzung von L-Dopa sei seine kurze Halbwertszeit, die im Tagesverlauf deutlich schwankende Plasmaspiegel und damit eine pulsatile Stimulation der Dopaminrezeptoren zur Folge hat. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien kommt es zu motorischen Komplikationen wie Fluktuationen und Dyskinesien. Hierbei ist das Wearing-OFF nicht nur eine der häufigsten, sondern meist auch die erste Manifestation motorischer Komplikationen. Es signalisiert den Zeitpunkt, an dem die Therapie überprüft und optimiert werden muss. Daher ist es wichtig, Wearing-OFF so früh wie möglich zu erkennen, so Stocchi. Zur Erleichterung der Diagnostik hat Stocchi mit weiteren internationalen Experten den neuen Fragebogen WOQ-9 entwickelt, der in nur neun Items die prädiktiv wertvollsten Wearing-OFF-Symptome abfragt.

Eine besonders viel versprechende Therapieoption, nicht nur zur Behandlung des Wearing-OFF, sondern womöglich auch im frühen Stadium zur Prävention motorischer Komplikationen, ist für Stocchi das Therapieregime L-Dopa/Carbidopa/Entacapon (Stalevo®, Orion Pharma). In Untersuchungen konnte er zeigen, dass bei ausreichend hohen Dosen und genügend häufiger Einnahme ähnlich wie bei L-Dopa-Infusionen vorteilhafte Plasmaspiegel erzielt werden. Das L-Dopaplasmaprofil ähnelt dem, das wir bei unseren Infusions-behandelten Patienten beobachten, beschrieb Stocchi die Befunde. Der Schlüssel der kontinuierlichen Rezeptorstimulation (CDS) liegt, so der derzeitige Kenntnisstand, weniger in der vollkommen gleichmäßigen Aufrechterhaltung gewisser L-Dopaspiegel, sondern vielmehr in der weitestgehenden Vermeidung tiefer Plasmakonzentrationstäler ("troughs") erläuterte Stocchi in Ulm.

Motorische Komplikationen vermeiden

Eine kontinuierliche Rezeptorstimulation ist sicher nicht die Lösung aller Probleme, derzeit aber der aussichtsreichste Ansatz zur Vermeidung motorischer Komplikationen. "Ich glaube, wir müssen alles dafür tun, L-Dopa auf eine physiologischere Art zu verabreichen", erklärte Stocchi. Er plädierte dafür, die Art der Therapie mit L-Dopa neu zu diskutieren: Wie sind z.B. de-novo-Patienten vor diesem Hintergrund zu behandeln? Bestätigt sich die gegenwärtig in der STRIDE-PD-Studie geprüfte Dyskinesie-präventive Wirkung von Stalevo®, kommt der optimierten L-Dopa-Therapie mit Stalevo® ein ganz neuer Stellenwert zu - auch bei Erstbehandelten.

Dopaminagonisten oder COMT-Hemmer?

Wird beim älteren, evtl. multimorbiden Patienten eine Optimierung der L-Dopawirkung gewünscht, stehen zwei Substanzklassen zur Wahl: "Was spricht für einen Dopaminagonisten?", fragte Prof. Andres Ceballos-Baumann, München, im Hinblick auf die Verträglichkeit. "Bei älteren Patienten eigentlich wenig. Da ist sicherlich der COMT-Hemmer das Mittel der Wahl" (Tab. 1). Für die gegenüber Dopaminagonisten gute Verträglichkeit von Entacapon hatte bereits eine offene Studie gesprochen, in der die als Add-on zu L-Dopa verordneten Dopaminagonisten abgesetzt oder deutlich reduziert und durch Entacapon ersetzt wurden (Ulm G. et al., 2003, 2004): Es besserten sich nicht nur die motorischen Funktionen, auch die psychiatrischen Komplikationen nahmen entscheidend ab, am stärksten Halluzinationen, Depressionen und Angst. Auch in der aktuellen CAMP-Studie ergaben sich Vorteile im Verträglichkeitsprofil für das Entacapon-optimierte L-Dopa gegenüber dem zusammen mit L-Dopa verabreichten Cabergolin.

Die medikamentöse Behandlung des älteren Parkinsonpatienten muss so angepasst werden, dass sich seine Gesundheit, Alltagsbewältigung und Lebensqualität nicht verschlechtern. Mit steigendem Alter "nimmt das Ausmaß der Pharmakotherapierbarkeit ab", so Ceballos-Baumann in Ulm. Häufig ist es, so der Experte, auch im Hinblick auf Compliance und das gut verträgliche L-Dopa, besser, den älteren Patienten "mit einer einfachen Therapie auszustatten, hier ist weniger oft mehr".

Dass die L-Dopabehandlung heute in neuem Licht betrachtet wird, ist nicht zuletzt ein Verdienst von Prof. Stocchi. Gerade für ältere bzw. multimorbide Patienten, deren Therapie einfach zu gestalten sei, stellt Stalevo nach Auffassung von Prof. Ceballos-Baumann eine sehr gute Option dar.

Quelle: Pressemitteilung der Orion GmbH