Reisemedizin hautnah - Lernen durch reisemedizinische Exkursionen

Eine qualifizierte reisemedizinische Tätigkeit setzt ein breites, dem interdisziplinären Charakter der Reisemedizin entsprechendes Wissen voraus, das in curricular aufgebauten Kursen, Seminaren und anderen speziellen Veranstaltungen erlernt werden kann. Eine authentische reisemedizinische Betreuung baut aber darüber hinaus auf praktischen Erfahrungen auf, die durch eigene Reisetätigkeit, teilweise auch durch längere Arbeitseinsätze im Ausland gesammelt werden können. Engagement und Qualität einer reisemedizinischen Betreuung nehmen entscheidend zu, wenn auf eigene Erfahrungen zurückgegriffen werden kann.

Vor diesem Hintergrund haben wir das Konzept für eine reisemedizinische Exkursion entwickelt, in der Wissensvermittlung, Reiseerfahrung und reisemedizinische Erfahrung integriert vermittelt werden. Zielgruppe sind insbesondere die Kollegen, die schwerpunktmäßig reisemedizinisch tätig sind oder werden wollen und die sich berufsbegleitend umfassend reisemedizinisch fortbilden möchten. Die bisherigen Exkursionen zeigten, dass durch das vielseitige Spektrum der reisemedizinischen Inhalte auch erfahrene Reisemediziner großen Nutzen aus den Exkursionen ziehen konnten.

Für Exkursionen geeignete Länder

Ziele der Exkursionen sollen Länder mit besonderer klimatischer oder gesundheitlicher Belastung in unterschiedlichen geografischen Lagen sein, die touristisch und reisemedizinisch möglichst vielseitig sind. Wir haben als konzeptionell geeignete Zielländer Indien und Ecuador ausgewählt. Indien zählt zu den klassischen, häufig kulturell und zunehmend auch geschäftlich begründeten Reisezielen mit hohem gesundheitlichen Gefährdungspotenzial. Ecuador ist aufgrund seiner geomedizinischen Lage besonders gut geeignet, da hier auf engem Raum eine Vielzahl reisemedizinischer Problemfelder berührt und didaktisch aufbereitet werden können.

Das Konzept reisemedizinischer Exkursionen

Im Folgenden soll das Konzept am Beispiel einer Exkursion nach Ecuador verdeutlicht werden. Tragende Elemente sind

1. das Kennenlernen der für Reisende relevanten medizinischen Versorgungsebenen

2. das eigene Erleben aus medizinischer Sicht risikobehafteter touristisch typischer Aktivitäten

3. die theoretische Aufarbeitung und Wissensvermittlung bezogen auf die aktuellen Exkursionserfahrungen.

Grundlage für die Wissensvermittlung sind die Inhalte des Curriculums der Bundesärztekammer zur "Reisemedizinischen Gesundheitsberatung" und darüber hinaus die Inhalte mehrerer Module des Curriculums zum "Fachzertifikat Reisemedizin (DFR)".

Inhalt sind alle Themen, die für unsere touristisch oder beruflich reisenden Patienten medizinisch relevant werden könnten. Dies bezieht sich zum einen auf die langfristig geplanten und ausgearbeiteten Programmpunkte, die sich an den bereits erwähnten Inhalten der Curricula orientieren. Aufgegriffen werden zum anderen aber auch aktuelle Begebenheiten unterwegs, die natürlich den besonderen Reiz einer solchen Unternehmung ausmachen und deren didaktische Aufbereitung ein besonderes Geschick und Fingerspitzengefühl der Reiseleitung erfordern (s. Kasten).

Vorwiegend bei der einheimischen Bevölkerung vorkommende Erkrankungen und gesundheitliche Gefahren sind nicht unser Hauptinteresse. Dies bleibt beispielsweise tropenmedizinischen Exkursionen vorbehalten. Um die breite Palette der beratungsrelevanten Reisestile unserer Reisenden abzubilden, werden gezielt unterschiedliche Unterkunftsebenen (Luxus- bis Rucksackniveau) und unterschiedlichste Verkehrsmittel (Businessclass bis Einbaum) (Abb. [1] und [2]) und qualitativ sehr differierende medizinische Versorgungsniveaus (Privathospital in Quito bis staatliches Krankenhaus der niedrigsten Versorgungsstufe) in die Reiseplanung eingebaut. Unterwegs entwickelt sich stets eine außerordentlich intensive Arbeitsdichte, die während der 14 Tage praktisch keinen Raum für Freizeitaktivitäten zulässt (Abb. [3]).

Abb. 1 Schluchtüberquerung per Verkehrsmittel "Gondel"

Abb. 2 Langboot als Verkehrsmittel auf dem Rio Arajuno

Abb. 3 Arbeitsdichte: Fachbesprechung selbst in der Abflughalle

Für Reisende relevante medizinische Versorgungsstruktur kennenlernen

Um einen Eindruck der qualitativ extrem unterschiedlichen touristischen Versorgungsmöglichkeiten zu vermitteln, werden Arztpraxen, staatliche und private Krankenhäuser der Hauptstadt, am Urwaldrand und auf den Galapagosinseln besucht. Die Notfallbetreuung wird am Beispiel mehrerer Flugrettungsambulanzen sowie einer Dekompressionskammer auf den Galapagosinseln erkundet (Abb. [4]). Ergänzt wird dieser Exkursionsteil durch Gespräche mit Hotelärzten und das Kennenlernen von landesspezifischen Gesundheitsangeboten, die von Wellnessprogrammen in Hotels, ortsgebundenen Heilmitteln in den für Ecuador typischen Thermalquellen über Heilpflanzen im tropischen Regenwald bis hin zur "Schamanenmedizin" reichen.

Abb. 4 Dekompressionskammer für verunfallte Taucher, Galapagos

Die Gruppe hat die Aufgabe, die für Reisende infrage kommenden Einrichtungen zu evaluieren. Verwendet wird hierzu der Temos[1]-Kurzevaluationsbogen. Um dieses Instrumentarium aussagekräftig nutzen zu können, findet in den ersten Exkursionstagen eine Einführungsschulung in den Gebrauch des Evaluationsbogens statt.

Medizinisch relevante Reiseerfahrungen sammeln

Die einzigartige Lage Ecuadors bietet die Möglichkeit, medizinisch bedeutsame klimatische und geophysikalische Besonderheiten hautnah zu studieren: Folgen von plattentektonischen Aktivitäten, momentan tätige Vulkane (Abb. [5]) mit den gesundheitlichen Folgen in Form akuter und chronischer Atemwegs- und Augenerkrankungen (Thema: Reisen und Naturkatastrophen), Erleben des Regenwaldes mit gefährlich ansteigenden Wasserständen und Gefahren durch Stromschnellen oder plötzlich unwegsam werdende Wanderpfade, teilweise extreme und den Organismus belastende Klimawechsel je nach geografischem Standort.

Abb. 5 Tätiger Vulkan Tungurahua bei Banos

Hierzu gehört das Ausprobieren von Kommunikationssystemen unterwegs, die für unsere reisemedizinische Betreuung mittlerweile erhebliche Bedeutung erlangt haben (Internetcafes in abgelegensten Dörfern, Telefonverbindung selbst in 4500 Metern Höhe am Cotopaxi). Erwähnt sei auch die nur in unmittelbarer Äquatornähe mögliche und in ihrer Einfachheit verblüffende Demonstration der für die globale Klimaentstehung bedeutenden Corioliskraft (Strudelrichtung).

Beispiele für didaktisch nutzbare aktuelle Ereignisse

Während des Besuches in einem Auswilderungszoo im Oriente (Regenwald im Amazonaseinzugsgebiet) wurde eine Teilnehmerin von einem Nasenbär in den Arm gebissen. Unvermittelt musste das theoretische Wissen um einen solchen Fall notfallmäßig in die Praxis umgesetzt werden, insbesondere die Wundbehandlung bei Wildtierbiss unter den Bedingungen einer Dschungellodge mit Bordmitteln (Reiseapotheke) und das Tollwutimpfmanagement bei einer ungeimpften Reisenden in einer abgelegenen Urwaldregion. Bei unserer Anfahrt der Tambopaxi-Hütte blieb auf etwa 3600 m ü.NN bei Schneeregen unser Bus im Morast stecken. Erhebliche (anaerobe) körperliche Anstrengungen aller Gruppenteilnehmer (Abb. [6]) waren erforderlich, um das Fahrzeug wieder flott zu bekommen. Hier wird die Diskrepanz zwischen theoretischen Vorgaben (keine anaerobe körperliche Anstrengung in der Akklimatisationsphase) und der Reiserealität deutlich. Nach Ankunft in der Unterkunft wurde die vorgesehene Wanderung (Vorgabe: Schlafhöhe unter maximal erreichter Tageshöhe) noch in der Abenddämmerung bei Nieselregen durchgeführt. Abb. 6 Bus-Panne in 3600 Metern Höhe

Tauchmedizin in Theorie und Praxis

Die Galapagosinseln bieten eine sehr gute Voraussetzung dafür, Tauchmedizin in unterschiedlichen Facetten kennenzulernen. Die Tauchpraxis wird im gegenwärtigen Programm durch eine Einführung in das Schnorcheltauchen vermittelt, intensiv wird die Tauchtheorie (u.a. durch eine ortsansässige Tauchschule) und darauf aufbauend die Tauchtauglichkeitsuntersuchung nach den GTUEM-Kriterien (Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin) durchgesprochen. Durch einen engen Kontakt zur Tauchschule und durch den Besuch der nach amerikanischen Navy-Kriterien gefahrenen hyperbaren Kammer auf der Insel Santa Cruz werden konkrete und sehr interessante Insiderinformationen zum Thema "Touristen und Tauchen" ausgetauscht (gesundheitsrelevante Erlebnisse der Tauchlehrer mit Touristen, Anforderung von Tauchtauglichkeitsattesten bei Tauchanfängern und Fortgeschrittenen seitens der Tauchschulen).

Die exklusiv von der Ärztegruppe belegte Yacht bietet neben dem praxisnahen Studium wesentlicher Teile der Schifffahrtmedizin (z.B. medizinische Bordausrüstung, Hochsee-Rettungssysteme) sehr gute räumliche und apparative Voraussetzungen für die obligaten Lehrveranstaltungen. Aktuelles Thema während der Schiffstour ist zum Leidwesen einzelner Teilnehmer regelmäßig auch die Kinetose: Besprochen wird die Entwicklung von Strategien zur Vermeidung und Behandlung der Seekrankheit. Die gezielte Beobachtung anderer Reisegruppen bei ihren Inselerkundungen lässt regelmäßig die Thematik "Reisen von Risikogruppen" aktuell werden, denn insbesondere bei den älteren Reisenden müssen erhebliche Mängel im gesundheitsgerechten Verhalten konstatiert werden (unzureichender Sonnenschutz, zu geringe Trinkmengen, offensichtliche körperliche Überforderung, schlechtes Timing bei Inselwanderungen in der Mittagshitze).

Höhenerfahrung im Cotopaxinationalpark

Ein für alle Teilnehmer äußerst eindrucksvoller Programmpunkt ist das Sammeln von Höhenerfahrung am Cotopaxi, wo die Taktik der Höhenakklimatisation, das Erkennen von Höhenproblemen bei sich selbst und bei Gruppenmitgliedern sowie die Einleitung von Hilfsmaßnahmen in praxi erlebt werden. Leider betrifft die Symptomatik der milden Form der akuten Bergkrankheit (AMS) regelmäßig auch Gruppenteilnehmer.

Die Höhenexposition ist didaktisch so konzipiert, dass nach medizinischem Ermessen die Gefahr von ernsthaften Zwischenfällen äußerst gering ist. Die gesamte Tour findet in Sichtweite vom Abstellplatz unseres Fahrzeuges statt, für alle Fälle ist Sauerstoff vor Ort und ein schneller Transport in tiefer gelegene Regionen per Auto ist problemlos möglich. Die Risiken, die von diversen auch von uns beobachteten Touristengruppen und Einzelreisenden bezüglich ihres Höhenverhaltens eingegangen werden, sind häufig ungleich höher und natürlich auch Gegenstand der kritischen Diskussion in unserer Ärztegruppe (zu große Schlafhöhen- und Tageshöhenunterschiede, ungeeignete Unterkünfte, körperliche Überforderung). Ein erfahrener Andenbergführer ist Ansprechpartner für einen sehr lehrreichen Informationsaustausch.

Programmpunkte sind im Einzelnen: Nach der Ankunft in der Tambopaxi-Hütte (3720 m ü.NN) (Abb. [7]) eine Wanderung bis in 3900 m ü.NN, dann die Übernachtung in 3720 m ü.NN und eine Trekkingtour zunächst bis zu einer Refugio in 4800 m ü.NN, gefolgt von einem Fußmarsch bis an den Cotopaxi-Gletscher auf zirka 5100 m ü.NN, selbstverständlich flankiert durch eine theoretische Einführung in die Höhenmedizin. Auch hier haben wir durch die komfortable Tambopaxihütte ausgezeichnete Seminarbedingungen.

Abb. 7 Tambopaxi-Berghütte (3720 m ü.NN)

Bisher erreichte immer nur knapp die Hälfte der Exkursionsteilnehmer die Gletschergrenze. Individuelle Gründe, die das Höhenziel nicht erreichen lassen, sind etwa zu einem Drittel die Selbsterkenntnis, die eigene Belastungsgrenze erreicht zu haben, körperliche Erschöpfung und Zeichen mangelnder Höhenanpassung (Kopfschmerz, Übelkeit, Gesichts-/Extremitätenödeme). Nach dem Abstieg, der obligat mindestens in Zweiergruppen erfolgt, und der Rückfahrt in die auf ungefähr 2800 Meter gelegenen Unterkunft "Hosteria La Cienega" sind die höhenbedingten Beschwerden regelmäßig abgeklungen.

Die Gruppe als wesentliches Element des Lernerfolges

Ganz wichtig für den Lernerfolg der Exkursion sind die mannigfaltigen Erfahrungen innerhalb der Reisegruppe. Hier geht es zum einen um einen Erfahrungsaustausch zwischen "Experten" hinsichtlich der Maßnahmen zur Reisevorbereitung. Vor der Reise werden bewusst keine Hinweise zur Reisevorbereitung gegeben, die über die Informationen durch den Veranstalter bei normalen Reisegruppen hinausgehen. Selbstverständlich werden gezielte Anfragen, die zur Entscheidung über eine optimale Vorbereitung notwendig sind, entsprechend beantwortet.

In ersten Besprechungen unterwegs lassen sich sehr interessante Unterschiede in den Vorbereitungsstrategien feststellen, die dann durch die tatsächlichen Reiseerfahrungen häufig kritisch hinterfragt werden. Typisch hierzu ist, dass von den eigenen medizinisch begründeten Verhaltensvorgaben in der Reisepraxis erheblich abgewichen wird und dass auch Versäumnisse und Fehleinschätzungen in der eigenen Vorbereitung durch die Erlebnisse unterwegs erkannt werden. Dies betrifft besonders Impfungen, Malariaprophylaxe, Nahrungsmittelhygiene, die Zusammensetzung der Reiseapotheke sowie auch die Vorbereitung auf die körperliche Belastung während der Tour.

Zum anderen ist es ein gruppenbezogenes Lernziel der Exkursion, tatsächlich in einer Reisegruppe auftretende gesundheitliche Gefährdungen zu erkennen und Strategien zu ihrer Vermeidung zu entwickeln. Um diesen Programmpunkt unterwegs zu strukturieren, wird täglich ein Gruppenmitglied zum "Arzt vom Dienst" bestimmt. Er ist an diesem Tag Ansprechpartner für medizinische Probleme in der Gruppe (sicher mehr in didaktischer als in tatsächlich betreuender Hinsicht). Eine seiner Aufgaben ist es, seine Einschätzung des Gefährdungspotenziales und medizinischer Einflussmöglichkeiten in einem Kurzprotokoll zusammenzufassen und zu dokumentieren.

Theoretische Aufbereitung reisemedizinischer Inhalte

In abendlichen, straff strukturierten Seminarveranstaltungen und themenzentrierten Diskussionsrunden werden zur Exkursion passende reisemedizinische Inhalte behandelt, die sich an den Vorgaben aus dem Curriculum orientieren. Ergänzt werden die Seminare durch Gastvorträge von Experten vor Ort. Immer ergibt sich auch die Möglichkeit, besondere Qualifikationen von Gruppenmitgliedern gezielt in die Seminare zu integrieren und so den Erfahrungsaustausch innerhalb der Reisegruppe zu optimieren.

Ein integratives reisemedizinisches Fortbildungsinstrument

Der Deutsche Fachverband führt die reisemedizinischen Exkursionen seit nunmehr vier Jahren durch. An sich sehen wir es nicht als unsere Aufgabe an, selbst reisemedizinische Veranstaltungen anzubieten. Hier haben wir jedoch initiativ werden wollen, um die Entwicklung eines neuen integrativen reisemedizinischen Fortbildungsinstrumentes zu unterstützen. Die durchweg sehr positive Resonanz der Teilnehmer zeigt, dass dieses Fortbildungskonzept "ankommt". Die Teilnahme setzt aber auch Flexibilität und Mut zum Engagement in einer Ärztegruppe voraus. Der Lohn ist ein unschätzbarer Zuwachs an reisemedizinischer Erfahrung, die sich unmittelbar in der Beratung und Betreuung unserer Reisenden umsetzen lässt.

Dr. med. Ulrich Klinsing, Frankfurt a.M., stellvertretender Vorsitzender des DFR

01 TElemedicine for the MObil Society