Therapie der Hyperphosphatämie - Selbst die effektivste Medikation braucht die einfühlsame Erklärung des Arztes

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Die Therapie von Patienten mit chronischem Nierenversagen hat eine Achillesferse: die Umsetzung der gemeinsam von Patient und Arzt vereinbarten Therapieregeln und -ziele, kurz Adhärenz genannt. Dabei ist die Adhärenz zur Kontrolle der Hyperphosphatämie eine ganz besondere Herausforderung, da sie in hohem Maße mit über den weiteren Krankheitsverlauf und über die Prognose des Patienten entscheidet. Die verordneten Medikamente und Maßnahmen werden oft nur unzureichend umgesetzt, weil erhöhte Phosphat-Serumspiegel lange symptomlos bleiben und die Kontrolle mit Phosphatbindern und phosphatarmer Diät bisher aufwendig und kompliziert ist.

Die Adhärenz bedarf ständiger Unterstützung

Daher, so erklärte Dr. Vincent Brandenburg, Aachen, kommt es entscheidend darauf an, dass der behandelnde Arzt den Patienten von der Notwendigkeit dieser Behandlung überzeugt, die Medikation schlüssig erklärt, mit dem Patienten offen und im Therapieverlauf wiederholt über dessen Schwierigkeiten mit seiner Krankheit und deren Therapie spricht und beide gemeinsam Lösungen erarbeiten und Handlungsweisen vereinbaren.

In diesen Vereinbarungen liegt der Unterschied zwischen Compliance und Adhärenz. Denn während es bei der Adhärenz um die Einhaltung der gemeinsam vereinbarten Handlungsweisen geht, steht der Begriff Compliance für das Befolgen des ärztlichen Rates. Ist die Adhärenz gering, müssen beide Parteien ihren jeweiligen Einsatz überprüfen.

Der behandelnde Arzt sollte sich stets gewahr sein, dass die bloße Bereitstellung klarer Informationen, Empfehlungen und Anweisungen nicht ausreicht, um die Therapietreue des Patienten sicherzustellen. Denn nur selten folgt ein Patient "blind" den Ratschlägen seines Arztes oder des medizinischen Personals. Vielmehr neigt jeder Patient dazu, alle Informationen, die er von seinem Arzt erhält, unter Anwendung seiner eigenen krankheitsbezogenen Vorstellungen, Ideen, Konzepte und Ängste zu interpretieren und erst dann zu entscheiden, ob und wie weit er den ärztlichen Ratschlägen folgt. Dabei können die Vorstellungen des Patienten sein Verhalten stärker beeinflussen als es die Ratschläge des Arztes oder des medizinischen Personals vermögen.

Was den Patienten bewegt

Zur Nicht-Adhärenz kann es unabsichtlich durch mangelnde Fähigkeiten (Vergesslichkeit, physische Probleme wie schlechtes Sehen oder beeinträchtigte manuelle Geschicklichkeit) oder durch praktische Barrieren (Schwierigkeit beim Schlucken, Geschmacksaversion, große Zahl der Tabletten etc.) kommen. Auch der Tagesablauf oder andere Gegebenheiten des Patienten können die Befolgung der Medikation und die Einhaltung der phosphatreduzierten Diät behindern.

Durch psychologische Barrieren kann es aber auch absichtlich zur Nicht-Adhärenz kommen. Das passiert insbesondere dann, wenn beispielsweise der Patient mit chronischer Niereninsuffizienz und Hyperphosphatämie die Schwere seiner Erkrankung unterschätzt, an der Notwendigkeit einer phosphatsenkenden Behandlung zweifelt und den Nutzen der Phosphatbinder für gering hält.

Die Arten, Gründe und Häufigkeiten für Nicht-Adhärenz ermittelte Prof. Rob Horne, London (England), in einer eigenen Studie mit 221 Patienten mit Nierenversagen und Hyperphosphatämie, die mit Phosphatbindern behandelt wurden: 41% gaben an, die Einnahme manchmal, oft oder immer zu vergessen, 38% vergaßen die Einnahme zur Mahlzeit, 23% änderten selbst die Dosierung, 19% ließen bewusst gelegentlich eine Dosis aus.

Dass sie ohne Phosphatbinder kränker würden bezweifelten 54% der befragten Patienten und 33% gaben zu, dass sie den Sinn der Phosphatregulierung nicht verstanden hätten. Immerhin 40% sorgten sich um die Langzeiteffekte der Phosphatbinder, 32% hielten die Befolgung der Therapie für zu schwierig, 30% war die Tablettenzahl zur Einnahme zu groß, 21% fürchteten, von der Medikation abhängig zu werden.

Generell handelt der Patient stets so, wie es ihm seine praktischen Möglichkeiten und sein Verständnis erlauben und wie er es mit seiner Einschätzung der Lage vereinbaren kann.

Adhärenz und Compliance

Adhärenz: Ausmaß, in dem das Patientenverhalten der zwischen Arzt und Patient vereinbarten Handlungsweise entspricht Compliance: Ausmaß, in dem der Patient dem Rat bzw. der Verordnung des Arztes folgt

Tablettenbelastung verringern, Prognose verbessern

Damit die Therapie vom Patienten möglichst treu befolgt werden kann, sieht sich der behandelnde Arzt mit folgenden Herausforderungen konfrontiert: Er sollte die Vorstellungen, die der Patient über seine Krankheit und deren Therapie hat, ergründen und den Patienten durch adäquate Informationen und Antworten auf seine Fragen in eine Lage versetzen, in der er ohne Vor- oder Fehlurteile sachlich, kompetent und frei über die Therapie entscheidet. Und wenn er sich für die Medikamenteneinnahme entschieden hat, sollte der Arzt ein Medikament wählen und vorschlagen, dessen Einnahme für den Patienten möglichst praktikabel ist (Abb. [1]).

Unter Berücksichtigung dieser Herausforderungen erscheint Lanthancarbonat (Fosrenol®) für die indizierte phosphatsenkende Therapie als gut geeignete Medikation. Es erleichtert die Kontrolle der Hyperphosphatämie und verringert die Tablettenbelastung des Patienten. Aufgrund seiner Wirkpotenz reicht zur Behandlung eine so geringe Dosis, dass die meisten Patienten mit drei Tabletten pro Tag bzw. einer Tablette pro Mahlzeit auskommen.

Quelle: Symposium "Evolving patient care in renal medicine - progressing our knowledge", unterstützt von Shire International

Literatur

• 01 Horne R . Nonadherence to medication: causes and implications for care. In: Gard P (eds.). A Behavioural Approach to Pharmacy Practice.  Oxford: Blackwell Science. 2000;  111-130