Neuigkeiten aus der Rechtsprechung zur Zweigpraxis - erleichterte Bedingungen für Radiologen?

Anmerkung zu einer Entscheidung des Landessozialgerichts Hessen [1]

Einleitung

Wie schon in der Dezemberausgabe [2] berichtet, befasste sich das Sozialgericht Marburg bereits in zwei Fällen [3] mit den Voraussetzungen eines Anspruchs auf Genehmigung einer Zweigpraxis. Dabei handelte es sich um die ersten Gerichtsentscheidungen, die über die Genehmigung einer Zweigpraxis unter Geltung der durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) veränderten rechtlichen Bedingungen befanden. Begrifflich liegt eine genehmigungspflichtige Zweigpraxis vor, wenn zumindest teilweise diejenigen Leistungen in der Zweigpraxis angeboten werden, die auch am Hauptsitz erbracht werden. Eine nur anzeigepflichtige und nicht genehmigungspflichtige ausgelagerte Praxisstätte hingegen ist gegeben, wenn dort nur spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen angeboten werden [4]. Im Zuge des VÄndG wurde die für Zweigpraxen einschlägige Rechtsgrundlage des § 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) dahingehend geändert, dass vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zulässig sind, wenn und soweit

1. dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und

2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Dabei muss die Zweigpraxis nicht mehr zwingend in demselben KV-Bezirk wie der Vertragsarztsitz liegen, sondern kann auch in einem anderen KV-Bezirk gelegen sein. Im ersten Fall hat der Radiologe bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen gegen die Kassenärztliche Vereinigung einen Rechtsanspruch auf Genehmigung und im zweiten Fall einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss des KV-Bezirkes, wo die Zweigpraxis gegründet wird.

Das Landessozialgericht (LSG) Hessen gestattete einem Zahnarzt mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Kinderzahnheilkunde im vorläufigen Rechtsschutzverfahren den vorläufigen Betrieb einer Zweigpraxis und gab damit seiner Beschwerde gegen einer der bereits angesprochenen Entscheidungen des Sozialgericht Marburg [5] statt, welches ihm die vorläufige Genehmigung seiner Zweigpraxis versagt hatte. Die divergierenden Gerichtsentscheidungen zeigen deutlich die praktischen Schwierigkeiten bei der Auslegung der unbestimmten Rechtsbegriffe "fehlende Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes" und "Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis". Der Gesetzgeber hat es hier wie so häufig im Vertragsarztrecht versäumt, entsprechend seinem Gesetzesauftrag klare Begrifflichkeiten zu schaffen, so dass langwierige Klageverfahren, Streitigkeiten um diese Begriffe und Schwerfälligkeiten in der Umsetzung vorprogrammiert sind. Dies wird bereits jetzt durch die Entscheidung des LSG Hessen bestätigt, weil dieses eine vollkommen andere gesetzliche Auslegung vornimmt, als es das Sozialgericht Marburg erstinstanzlich getan hat. Dabei ließen die vom Sozialgericht Marburg in beiden Entscheidungen getroffenen rechtlichen Ausführungen daran zweifeln, ob das VÄndG im Verhältnis zur alten Rechtslage bedeutsame Modifikationen für den niedergelassenen Radiologen schafft. Die LSG Hessen Entscheidung hingegen stellt geringere Anforderungen an die Erfüllung der genannten Begrifflichkeiten und bezieht erfreulich deutlich Position bei der Konkretisierung der gesetzlichen Voraussetzungen.

Keine Beeinträchtigung der Versorgung am Vertragsarztsitz des Radiologen

Nach dem für den Radiologen anwendbaren Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä) [6] wird die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes dann nicht beeinträchtigt, wenn der Radiologe mindestens 20 Stunden Sprechstunden am Hauptsitz anbietet. Bei einem Teilversorgungsauftrag [7] reduziert sich die Präsenzpflicht auf mindestens 10 Stunden [8]. Die Präsenszeiten können auch durch einen angestellten Arzt sichergestellt werden. Für die Zweigpraxis gilt, dass die Zeit in der Zweigpraxis die Zeit am Vertragsarztsitz des Radiologen nicht überschreitet, d.h. bei einer Vollzulassung dürfte der Radiologe bzw. ein angestellter Arzt maximal 19 Stunden in der Zweigpraxis Sprechstunden abhalten [9]. Die Anzahl der in der Zweigpraxis möglichen Sprechstunden erhöht sich entsprechend, wenn der Radiologe am Hauptsitz mehr als 20 Stunden präsent ist, weil es allein auf die tatsächliche Tätigkeit ankommt. Die bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes [10] zum alten Recht (vor in kraft treten des VÄndG), nach der der Vertragsarzt an weiteren Orten nicht mehr als 13 Stunden tätig sein durfte, weil hypothetisch auf eine 40-Stunden-Woche abgestellt wurde, findet damit keine Anwendung mehr. Bestätigt wird dies durch die Rechtsprechung des LSG Hessen, da das Gericht in seiner Entscheidung die Nichtanwendbarkeit dieser Bundessozialgerichtsrechtsprechung für Zahnärzte klargestellt hat, und es nach den Regelungen für Zahnärzte genauso wie für Radiologen auf die tatsächliche Dauer der Tätigkeit ankommt [11].

Das LSG Hessen stellt ferner klar, dass eine einfache Fahrtstrecke von 45-minütiger Dauer mit gut ausgebauter Wegstrecke die Residenzpflicht nicht verletzt und diese damit der Genehmigung einer Zweigpraxis nicht entgegen steht. Dabei ist nach der Rechtsauffassung des LSG Hessen zu berücksichtigen, dass in besonders dringenden Fällen auch der örtliche Rettungsdienst angerufen werden kann und im übrigen bei Berufsübungsgemeinschaften auch die anderen Zahnärzte für Notfälle zur Verfügung stünden. Für die Beurteilung der akzeptierbaren Entfernung zwischen Hauptsitz und Zweigpraxis des Radiologen wird es immer auf den konkreten Einzelfall ankommen. Der LSG Hessen Entscheidung lässt sich jedoch entnehmen, dass die Anforderungen eher gering anzusetzen sind und Hauptpraxis und Zweigpraxis auch in einiger Entfernung voneinander liegen können. Es wird auf die angesprochenen Aspekte (Patientenstruktur, Notfallanfälligkeit, Entfernung, Ausbau der Wegstrecke, Vorhandensein anderer Ärzte der Berufsausübungsgemeinschaft) ankommen.

Qualitative Verbesserung der Versorgung am Ort der radiologischen Zweigpraxis

Besonderes Behandlungsangebot aufgrund spezieller Kenntnisse

In der Entscheidung des Sozialgericht Marburg bzw. des LSG Hessen begründete der Zahnarzt die qualitative Versorgungsverbesserung mit dem Tätigkeitsschwerpunkt "Kinderzahnheilkunde", der anderweitig nicht angeboten würde. Das Sozialgericht Marburg vertrat die Rechtsauffassung, dass allein die Behauptung, der Schwerpunkt der Leistungen liege in einem Bereich, den die anderen niedergelassenen Vertrags(zahn-)ärzte nicht abdecke, nicht ausreiche. Dabei war für das Gericht ausschlaggebend, dass die besondere Ausbildung im Bereich der Kinderzahnheilkunde weiterbildungsrechtlich nicht abgebildet ist. Das Gericht ging davon aus, dass jeder niedergelassene Vertragszahnarzt kinderzahnheilkundliche Leistungen in (qualitativ) gleichwertiger Weise erbringt. Das LSG Hessen stellte klar, dass das Sozialgericht Marburg verkannt hat, dass die Landeszahnärztekammer die Führung des Tätigkeitsschwerpunktes "Kinderzahnheilkunde" nach Durchlaufen einer strukturierten curriculären Fortbildung ("Curriculum") genehmigt und damit vertiefende Kenntnisse in diesem Bereich vorliegen, welche die Versorgung verbessern. Die fehlende weiterbildungsrechtliche Anerkennung hindert also nicht die Annahme der Verbesserung der Versorgung, da es allein darauf ankommt, dass die Tätigkeit von der Zahnärztekammer zertifiziert ist.

Es stellt sich die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine qualitative "Verbesserung" der radiologischen Versorgung am Ort der radiologischen Zweigpraxis eintritt [12], wobei zunächst festzuhalten ist, dass eine Verbesserung in qualitativer Hinsicht unabhängig von der Bedarfsplanung ist. Daher besteht auch in gesperrten Planungsbereichen ein Anspruch des Radiologen auf Genehmigung einer Zweigpraxis. Besitzt der Radiologe nach der Weiterbildungsordnung die Schwerpunktbezeichnung "Kinderradiologie" oder die Schwerpunktbezeichnung "Neuroradiologie" und werden diese Bereiche in dem Planungsbereich nicht oder nicht in ausreichendem Umfang abgedeckt, so liegt eine qualitative Versorgungsverbesserung vor, mit der Konsequenz, dass die radiologische Zweipraxis zu genehmigen ist. Auch eine Zusatzbezeichnung nach der Weiterbildungsordnung kann ausreichen [13], wobei für Radiologen kaum interessante Leistungsspektren in Frage kommen. Die Entscheidung des LSG Hessen stellt ferner klar, dass eine weiterbildungsrechtliche Abbildung des in der Zweigpraxis angebotenen Leistungsspektrums nicht erforderlich ist, da auch "curriculäre Fortbildungen" ausreichen. Solche "curriculären Fortbildungen" gibt es auch im humanmedizinischen Bereich [14]. Diese beruhen nicht auf dem Weiterbildungsrecht, sondern vielmehr auf der Berufsordnung der zuständigen Landesärztekammer. Für die Radiologen sind in im Bereich der "curriculären Fortbildungen" keine interessanten Leistungsbereiche ersichtlich, mit denen eine solche Versorgungsverbesserung begründbar wäre

Besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Eine qualitative Versorgungsverbesserung lässt sich ferner mit in der Zweigpraxis angebotenen speziellen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden begründen [15], wobei natürlich denkbar ist, dass kumulativ sowohl ein besonderes Behandlungsangebot aufgrund spezieller Kenntnisse besteht als auch besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne von z.B. spezieller apparativer Ausstattung vorliegen. Verwiesen sei in diesem Zusammenhang auf die verschiedenen Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Qualitätssicherung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, wo fachliche, apparative und organisatorische Anforderungen festgeschrieben werden. Beispielhaft sei die neue Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiografie, die Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie oder die Kernspintomographie-Vereinbarung genannt. Eine besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne einer besonderen apparativen Ausstattung dürfte das 3Tesla-MRT darstellen, welches aufgrund seiner kontrastreicheren Bildgebung im Vergleich zu den 1,5Tesla-MRT`s eine bessere Diagnostik ermöglichen und damit die Versorgung verbessern kann.

Fazit

Die Entscheidung des LSG Hessen stellt geringere Anforderungen an die Genehmigungsvoraussetzungen einer Zweigpraxis, weil das Gericht für die qualitative Versorgungsverbesserung weniger fordert, als es das Sozialgericht Marburg erstinstanzlich getan hat. Dabei wird der Radiologe detailliert darstellen müssen, warum er aufgrund welcher speziellen Kenntnisse ein besonderes Behandlungsangebot hat, welches von anderen niedergelassenen Radiologen so oder nicht in dem Umfang nicht angeboten wird. Sofern der qualitative Versorgungsbedarf mit speziellen Kenntnissen begründet wird, forderte das Sozialgericht Marburg, dass eine entsprechende weiterbildungsrechtliche Anerkennung gegeben sein muss. Für den Radiologen kommen hier die Schwerpunktbezeichnungen "Kinderradiologie" oder "Neuroradiologie" in Frage. Das LSG Hessen hingegen lässt bereits "curriculäre Fortbildungen" ausreichen, die von der zuständigen Kammer zertifiziert sind. Die Gründung einer Zweigpraxis wird sich für den Radiologen im Hinblick auf GKV-Patienten dann lohnen, wenn er an seinem Hauptsitz sein Budget noch nicht voll ausgeschöpft hat. Denn ein zusätzliches GKV-Budget erhält der Radiologe über die Zweigpraxis nicht.

01 Beschluss vom 29.11.2007, Az.: L 4 KA 56/07 ER.

02 Harney A. Fortschr Röntgenstr 2007; 179: 1289-1292.

03 Urteil vom 07.03.2007, Az.: S 12 KA 701/06; Beschluss vom 27.08.2007, Az.: S 12 KA 374/07 ER.

04 Vgl. aktuelle Entscheidung des SG Marburg, Beschluss vom 22.02.2008, Az.: S 12 KA 47/08 ER, wo die Unterscheidung deutlich herausgearbeitet wird. In dem Beschluss ging es im übrigen um ein Medizinisches Versorgungszentrum, welches nach der Rechtsauffassung des Gerichts am Vertragsarztsitz alle ärztlichen Leistungen erbringen muss, um als fachübergreifend zu geltend. Konkret handelte es sich um einen Radiologen und einen Nuklearmediziner, die am Hauptsitz ein MVZ betrieben und nunmehr die Genehmigung einer Zweigpraxis begehrten, wobei gynäkologische Leistungen durch eine Gynäkologin ausschließlich in der Zweigpraxis erbracht werden sollten. Das Sozialgericht versagte die Genehmigung der Zweigpraxis, weil alle ärztlichen Leistungen am Vertragsarztsitz (Hauptsitz) erbracht werden müssten.

05 vom 27.08.2007, Az.: S 12 KA 374/07 ER.

06 Der Bundesmantelvertrag wird zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigunge und den Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossen. Die durch das VÄndG vorgenommenen Änderungen sind im BMV-Ä umgesetzt worden, so dass dieser in seiner aktuellen Fassung zum 01.07.2007 in Kraft getreten ist.

07 Seit in Kraft treten des VÄndG ist auch eine sog. Teilzulassung möglich, d.h. der Versorgungsauftrag wird auf eine halbe Zulassung beschränkt. Damit verringert sich dann auch das Budget um die Hälfte. In der Bedarfsplanung wird der Arzt mit dem Faktor 0,5 berücksichtigt.

08 Zu den Präsenszeiten siehe § 17 Abs. 1a BMV-Ä.

09 Insgesamt hierzu bereits Harney RöFo 12/2007, S. 1289.

10 BSG, Urteil vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 20/01 R.

11 Bundesmantelvertrag für Zahnärzte (BMV-Z) in der Fassung vom 01.02.2008. Hiernach wird die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Hauptsitz dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit in der Zweigpraxis oder den Zweigpraxen ein Drittel der Tätigkeit am Hauptsitz nicht übersteigt, § 6 Abs. 6 Satz 7 . Der Zahnarzt hatte mitgeteilt, dass er wöchentlich 53,5 Stunden am Hauptsitz tätig ist. Die beabsichtigten Praxisöffnungszeiten in der Zweipraxis waren von ihm mit 12 Stunden angegeben worden. Das LSG Hessen führte aus, dass selbst wenn man die Fahrzeiten vom Hauptsitz zur Zweigpraxis hinzuzähle (45 Minuten pro Strecke), dann käme der Zahnarzt auf 16,5 Stunden und damit nicht auf ein Drittel von 53,5 Stunden.

12 Möglich ist auch eine quantitative Versorgungsverbesserung. Da hierauf jedoch bereits in dem Beitrag in der RöFo 12/2007, S. 1289f eingegangen wurde und das LSG Hessen hierzu keine näheren Ausführungen gemacht hat, wird nur auf die Versorgungsverbesserung in qualitativer Hinsicht eingegangen.

13 Auch aus der LSG Hessen Entscheidung lässt sich im Wege eines "erst recht Schlusses" ableiten, dass (weiterbildungsrechtliche!) Zusatzbezeichnungen zur Begründung eines qualitativen Versorgungsbedarfs ausreichen, wenn ein solcher schon mit einer rein "curriculäre Fortbildungen" begründet werden kann.

14 Beispielhaft sei auf die curriculären Fortbildungen nach der Bundesärztekammer (nicht rechtsverbindlich) wie "Ernährungsmedizin" oder "Umweltmedizin" verwiesen.

15 (Nur) für die Zahnärzte findet sich hierzu eine ausdrückliche Regelung (§ 6 Abs. 6 Satz 6 BMV-Z).

Rechtsanwälte Wigge