Descritores: Face - Procedimentos de cirurgia plástica - Estética - Técnicas cosméticas - Nervo
facial - Curva de aprendizado
INTRODUÇÃO
O envelhecimento facial é um processo gradual, complexo e multifatorial. É o
resultado de mudanças na qualidade, volume e posicionamento dos
tecidos[1 ]
[2 ]
[3 ].
Cirurgiões plásticos têm modificado sua abordagem técnica nos pacientes que
desejam ser submetidos ao rejuvenescimento facial, incluindo a videoendoscopia,
tratamentos cosméticos como laser , toxina botulínica e
preenchedores faciais, e amplo conhecimento da anatomia, destacando-se os
ligamentos retentores da face[4 ]
[5 ]
[6 ]
[7 ]. Os ligamentos retentores unem
os tecidos frouxos da face às estruturas ósseas profundas.
A cirurgia facial moderna foi iniciada por Skoog[8 ], que descreveu a elevação do retalho cérvico
facial profundo ao platisma e à fáscia superficial da face. Em se falando de
abordagem profunda, Hamra[9 ]
[10 ] e Barton[11 ]
[12 ] acrescentaram modificações pessoais, mas mantiveram o
conceito do retalho composto de pele com o sistema músculo aponeurótico
superficial (SMAS)[13 ].
Após melhor compreensão e conhecimento do sistema de compartimentos de gordura,
tanto mais superficial quanto profundo, descritos por Rohrich &
Pessa[6 ]
[7 ], somados às publicações de Aston[13 ] sobre o FAME (finger
assisted malar elevation) , Mendelson et al.[14 ]
[15 ] descreveram a importância dos ligamentos da face e
também os espaços subSMAS, os ligamentos formando um complexo sistema de suporte
fibroso de sustentação, e os espaços que são áreas delimitadas pelos ligamentos
nas laterais onde não há estruturas anatômicas cruzando em seu interior, ou
seja, são espaços seguros com todos os ramos nervosos estando fora desses
compartimentos.
Mais recentemente, destacaram-se os estudos de Jacono[1 ], que com riqueza de detalhes mostrou as
vantagens da liberação dos ligamentos retentores do tecido ptótico do terço
médio facial seguida da tração em bloco, fixação e reposicionamento ao nível da
proeminência malar e do SMAS fixo. A secção do ligamento zigomático cutâneo,
ligamento mais forte da face (conforme estudos biomecânicos)[15 ], permite a elevação e
mobilização do coxim gorduroso malar. A mobilização tecidual permite grande
volumização do terço médio que se acredita não ser possível nas técnicas
tradicionais de retalho ou de plicatura do SMAS, pois elas não mobilizariam as
estruturas de tecidos frouxos[1 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ]
[21 ]
[22 ] visto que os estudos de Gassner et al.[23 ] demonstraram histologicamente
não haver tecido de SMAS medialmente à musculatura zigomática.
Características dos Estudos de Mendelson
Os ligamentos da face assemelham-se a uma árvore onde o tronco são os
ligamentos que unem os tecidos moles ao esqueleto facial, os galhos maiores
atravessam o SMAS e suas ramificações (pequenos galhos) conectam o SMAS à
subderme (retinacular cutis fibers ), formando um complexo
sistema de suporte fibroso de sustentação[14 ]
[15 ].
O espaço subSMAS são áreas delimitadas pelos ligamentos retentores nas
laterais onde não há estruturas anatômicas cruzando em seu interior, ou
seja, são espaços seguros com todos os ramos nervosos estando fora desses
compartimentos. Em função de permitirem a movimentação dos tecidos frouxos
pode haver flacidez nestes espaços e não nos seus limites onde ficam os
ligamentos[14 ]
[15 ]. A dissecção nessas áreas
apresenta menos sangramento, edema e risco de lesão nervosa.
Espaço pré-zigomático: recobre o osso zigomático, os músculos zigomáticos
originam-se abaixo do assoalho, o teto ou forro é pelo músculo orbicular dos
olhos e pelo SOOF (sub orbicular oculi fat), o bordo
superior pelo ligamento retentor orbicular (que não é tão resistente) e o
bordo inferior pelo ligamento zigomático (este sim mais forte).
Espaço pré-massetérico: recobre a ½ inferior do músculo masseter, o teto é
formado pelo platisma, o bordo posterior pelo platisma auricular fáscia
(PAF), o bordo anterior, pelos ligamentos massetéricos, sendo que a fraqueza
da fixação do assoalho formado pelo platisma no ligamento massetérico
inferior permite a formação do jowl .
Limites do espaço pré-massetérico:
a) Base: masseter/triângulo adicional e anterior;
b) Teto: platisma;
c) Posterior: transição para o PAF;
d) Superior: ligamentos massetéricos cutâneos;
e) Inferior: membrana formada entre o PAF e o ligamento
mandibular;
f) Anterior: membrana formada entre o platisma e o masseter.
C) Espaço Mastigador: também chamado de bucal, esse espaço contém a
bucal fat, e a frouxidão nessa área permite a formação
do sulco nasolabial (SNL).
Quando o termo “deep Smas facelift ” foi introduzido,
referia-se à dissecção subSMAS, porém não estava claro se envolvia a face
lateralmente (aqui no plano subcutâneo) até a transição do músculo orbicular
e músculo zigomático maior, na face anterior[24 ]
[25 ].
Hamra[9 ]
[10 ]
[24 ]
[26 ] descreveu
o acesso à face anterior através da pálpebra inferior, dissecção zigomático
orbicular. Atualmente, o termo lifting composto envolve a
dissecção da face anteriormente, sempre plano subSMAS, porém com acesso
lateral vindo sobre o 1/3 médio da face (midcheek ) usada em
nosso estudo e também preconizado por Jacono[1 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ].
Diferentes técnicas de facelifting oferecem bons resultados.
Entretanto, uma análise mais profunda permite observar que o equilíbrio
entre tensão na pele e volume ou forma é que determinará a harmonia da
face.
Há 3 áreas ou camadas onde se pode aplicar tensão para tratar flacidez: pele,
SMAS e periósteo. Vantagens do subSMAS: espaços são naturalmente
pré-dissecados, rápido, sangra pouco e atraumática.
Características dos Estudos Hamra
Inicialmente, Hamra[9 ]
[26 ] descreveu sua técnica de
dissecção profunda “Deep Plane ” que visava tratar a gordura
da bochecha que flácida tornava o SNL mais evidente e profundo. Tracionando
superiormente promoveria atenuação do SNL. Uma característica que salientava
era que o tecido gorduroso estava sobre os músculos zigomáticos, era de
fácil dissecção e mantinha-se conectado ao SMAS (“cheek
fat ” + platisma).
Evoluindo no tempo, descreveu o Composite Face Lift , que
formava um retalho composto do músculo orbicular dos olhos (MOO) +
“cheek fat ” + platisma. Incisão no arcus
marginalis (junção do septo com a rima orbital)[10 ].
Finalizando, descreveu o Zigomático Orbicular Flap e
Septal Reset , incisão do septo orbital inferiormente e
“redraping ” o tecido superiormente, tratando o sulco
naso jugal, deixando-o mais jovial[27 ].
Jowl
O “jowl” é uma protrusão de tecidos moles no terço inferior
e anterior da face[14 ]
[15 ]
[28 ]
[29 ]
[30 ], sendo o
principal estigma do envelhecimento facial[30 ]. Tem como limite anterior o ligamento
mandibular e o sulco lábio mandibular, é localizado no plano supraplatismal,
como uma redundância do tecido subcutâneo (gordura) recoberto por pele da
face[28 ]. As
estruturas anatômicas subplatismais não têm relação com a formação do
jowl , porém as estruturas adjacentes sim: gordura de
Bichat (coxim adiposo bucal) e a glândula submandibular quando muito
proeminente[30 ]. Os
irmãos Auersvald[28 ] acreditam que os fatores principais envolvidos na formação do
“jowl ” são: gordura do subcutâneo, sobra de pele, SMAS
descendente deslizando e infiltrando a gordura e gordura de Bichat.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é analisar 100 pacientes operados pela técnica de SMAS
profundo (Extended Deep Plane Face Lifting ), avaliando sua
aplicabilidade, eficácia, morbidade e resultados cirúrgicos.
MÉTODO
Foram analisados 100 pacientes, entre janeiro de 2020 e novembro de 2022,
submetidos a cirurgia plástica facial pela técnica de SMAS profundo -
“Deep Smas ”, e acompanhados por 6 meses no pós-operatório
(PO). Estudo realizado em clínica privada em Curitiba-PR, observando o número de
complicações, número de reoperações, riscos e vantagens da técnica. O estudo foi
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Evangélica
Mackenzie do Paraná, com o número 5.281.745.
Técnica operatória
Marcação prévia com azul de metileno na pele, iniciando no contorno da
costela do cabelo, contornando toda orelha, posicionando pós-tragal na
região anterior, na região posterior na transição entre a cartilagem da
concha e a mastoide, estendendo-se até o pé do cabelo na região
posterior.
Incisão na pele seguida de dissecção subcutânea até cerca de 3cm
anteriormente até onde se encontra a linha de transição para plano profundo.
Esta linha vai do canto lateral da órbita até o ângulo da mandíbula (gônio)
([Figura 1 ]).
Figura 1. Marcação área a ser incisada no SMAS, a porta de entrada para
o plano profundo ("Deep
Plane").
O acesso ao plano subSMAS é feito através de incisão com bisturi; a seguir,
com uso de eletrocautério, é feita dissecção no tecido areolar frouxo com os
ramos do nervo facial (zigomático, bucal e marginal da mandíbula) estando
abaixo deste plano protegidos pela fáscia massetérica. Segue-se
anteriormente com dissecção romba e liberação dos ligamentos massetéricos,
nos espaços pré-massetéricos superior, médio e inferior. Mais superiormente,
com a secção do ligamento zigomático cutâneo, tem-se acesso ao espaço
pré-zigomático e permite-se a comunicação desse com o espaço
pré-massetérico. Nesta região encontra-se o músculo zigomático maior, abaixo
dele passa o ramo zigomático do nervo facial. A suspensão da região malar é
feita após a realização do FAME[13 ] utilizando-se o dedo indicador ([Figura 2 ]).
Figura 2. FAME - “finger assisted malar
elevation ”.
Continua-se com dissecção romba anteriormente até o nível do SNL e,
inferiormente, até a transição do espaço pré-massetérico com espaço
subplatismal ([Figuras 3 ] e [4 ]). Com todo plano subSMAS dissecado,
realiza-se a confecção do “cuff ”, que tem em média 2cm,
sendo um retalho de SMAS que servirá para ancoragem sustentando a tração do
retalho fasciocutâneo ([Figura 5 ]). São
cerca de 5 a 6 pontos de tração feitos com Vycril® plástica 4,0,
iniciando mais inferiormente com sentido posterossuperior até o SMAS fixo
([Figuras 6 ] e [7 ]).
Figura 3. Dissecção estendida até o sulco nasolabial (SNL).
Figura 4. Plano profundo amplamente dissecado: espaço pré-zigomático
(A); espaços massetéricos superior, médio e inferior; (B) e
espaço mastigatório (C).
Figura 5. “Cuff”.
Figura 6. Pontos de Vycril 4,0 fixando o retalho de SMAS.
Figura 7. Cerca de 6 pontos simples para fixação do retalho.
O último passo é a sutura do platisma lateral, conforme descrito por
Jacono[1 ], com a
técnica de hammock , até o periósteo da mastoide ([Figuras 8 ], [9 ], [10 ] e [11 ]). Finalizando, realiza-se a ressecção
do excedente de pele, revisão da hemostasia, drenagem com dreno de sucção,
acomodando os tecidos sem tensão, com pontos simples de monocryl 4,0 na
subderme e de nylon 5,0 contínuo na pele.
Figura 8. Marcação do platisma lateral.
Figura 9. Abertura do platisma lateral.
Figura 10. Tração do retalho do platisma lateral - “Platisma
hammock ”.
Figura 11. Fixação do “Platisma hammock ” no periósteo
da mastoide.
Análise estatística
Variáveis quantitativas foram descritas através das estatísticas de média,
mediana, valor mínimo, valor máximo e desvio padrão. Variáveis qualitativas
foram sumarizadas através de frequências e percentuais. Para avaliação da
associação entre sexo e presença de lesão, foi considerado o teste Exato de
Fisher. A associação entre idade e presença de lesão foi avaliada através do
teste t de Student para amostras
independentes. A associação entre ordem da cirurgia e a presença de lesão
foi avaliada através do teste de Cochran-Armitage. Valores de
p menores do que 0,05 indicaram significância
estatística.
RESULTADOS
Foram operados 100 pacientes, num período de 3 anos. A idade variou de 41 a 79
anos, média de idade de 58,7 anos, sendo 95% sexo feminino e 5% sexo masculino
([Tabelas 1 ] e [2 ]).
Tabela 1.
N
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Desvio Padrão
100
58,7
59
41
79
8,1
Tabela 2.
Sexo
N
%
Feminino
95
95,0%
Masculino
5
5,0%
Total
100
100,0%
As complicações foram 8 casos (8%) de lesões de ramos do nervo facial, sendo: 4
casos lesão do zigomático, 3 casos de lesão do mandibular e 1 caso de lesão do
bucal; houve 1 caso (1%) de queloide retroauricular; 1 caso (1%) de hematoma
([Figura 12 ]). Todas as lesões nervosas
foram transitórias, tratadas com neurorregeneradores de nervos periféricos via
oral e com duração de 45 a 60 dias.
Figura 12. Paciente de 44 anos, no 10º dia pós-operatório, apresentando
lesão do ramo mandibular à esquerda.
Em relação às revisões cirúrgicas, houve 8 casos (8%) de complementação cirúrgica
por insatisfação das pacientes por flacidez de pele ou pouca projeção no terço
médio da face, sendo realizadas entre 6 e 8 meses de PO. A grande maioria dos
pacientes submetidos a revisão cirúrgica tinham mais que 60 anos (75%) ([Tabela 3 ]).
Tabela 3.
Idade
Pacientes
Revisões (%)
< 49
2
1
50-59
17
1
60-69
57
4
70-79
24
2
Total
100
8
Avaliação da associação de sexo com presença de lesão
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade de presença de lesão em
pacientes do sexo feminino é igual à probabilidade de presença de lesão em
pacientes do sexo masculino versus a hipótese alternativa
de probabilidades diferentes. Na tabela abaixo são apresentados os
resultados obtidos no estudo, bem como o valor de p do
teste estatístico ([Tabela 4 ]).
Tabela 4.
Lesão NN
Sexo
Feminino
Masculino
N
%
N
%
Não
87
91,6%
5
100,0%
Sim
8
8,4%
0
0,0%
Total
95
100,0%
5
100,0%
Avaliação da associação de idade com presença de lesão
Testou-se a hipótese nula de média de idade em casos sem lesão igual à média
de idade em casos com lesão versus a hipótese alternativa
de médias diferentes. Na tabela abaixo são apresentadas as estatísticas
descritivas de idade, em cada classificação de lesão, bem como o valor de
p do teste estatístico ([Tabela 5 ]).
Tabela 5.
Lesão NN
N
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Desvio
Padrão
Valor de p
*
Não
92
58,9
59
41
79
8,3
0,504
Sim
8
56,9
57,5
45
64
6,1
Avaliação da associação entre a ordem da cirurgia e a presença de
lesão
Testou-se a hipótese nula de associação entre a ordem em que as cirurgias são
realizadas e a probabilidade de presença de lesão versus a
hipótese alternativa de inexistência de associação entre a ordem em que as
cirurgias são realizadas e a probabilidade de presença de lesão. Para
aplicação do teste, as cirurgias foram agrupadas em classes com 20 cirurgias
considerando a ordem da realização das mesmas. Desse modo, as primeiras 20
foram realizadas antes das próximas 20 e assim por diante.
Na tabela abaixo são apresentados os resultados obtidos no estudo ([Tabela 6 ]).
Tabela 6.
Cirurgias
Cirurgias
% com lesão
Com lesão NN
Sem lesão NN
Total
1 a 20
3
17
20
15,0%
21 a 40
3
17
20
15,0%
41 a 60
1
19
20
5,0%
61 a 80
1
19
20
5,0%
81 a 100
0
20
20
0,0%
Total
8
92
100
8,0%
O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula
(p =0,037), fornecendo evidência para a constatação de
que há uma tendência de diminuição da probabilidade de presença de lesão
conforme há o aumento da experiência com a realização da cirurgia.
No gráfico abaixo podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo
([Figura 13 ]).
Figura 13. Gráfico mostrando a relação de porcentagem de lesões de nervos e o número de cirurgia
realizadas.
A seguir, são apresentados alguns casos de pré e pós-operatório ([Figuras 14 ], [15 ], [16 ], [17 ], [18 ], [19 ], [20 ] e [21 ]).
Figura 14. Paciente de 63 anos em imagem de perfil no
pré-operatório.
Figure 15. Paciente de 63 anos em imagem de perfil no pós-operatório de 6 meses.
Figura 16. Paciente de 63 anos em imagem frontal no
pré-operatório.
Figura 17. Paciente de 63 anos em imagem frontal no pós-operatório de 6
meses.
Figura 18. Paciente de 52 anos em imagem de perfil no
pré-operatório.
Figura 19. Paciente de 52 anos em imagem de perfil no pós-operatório de
7 meses.
Figura 20. Paciente de 52 anos em imagem frontal no
pré-operatório.
Figura 21. Paciente de 52 anos em imagem de perfil no pós-operatório de
7 meses.
DISCUSSÃO
Curva de aprendizagem foi descrita em 1936 por Wright[31 ] e pode ser definida como a expressão gráfica
representativa do período de incorporação de um novo conhecimento. Na prática
tem sido confundida com o número de procedimentos necessários para que se atinja
o ponto de proficiência, entendendo-se como ponto de proficiência o momento em
que se chega à otimização deste procedimento ou, melhor dizendo, é o momento em
que o cirurgião pode realizar o procedimento sem supervisão[32 ].
A Sociedade Brasileira de Vídeo Cirurgia estabelece em 25 o número mínimo de
procedimentos realizados, para que o cirurgião seja considerado
habilitado[33 ]. Em
cirurgia plástica os dados são esparsos, porém Tapking et al.[34 ] revisaram 29 artigos que
indicam que a curva de aprendizagem entra num platô entre 45-100 casos operados
em reconstrução mamária. Isso se traduz por maior índice de sucesso, menor tempo
cirúrgico e menor taxa de complicações.
A abordagem profunda na cirurgia facial, também chamada de
lifting profundo, subSMAS ou deep plane ,
teve início com as publicações de Hamra[9 ]
[10 ] e
Barton[11 ]
[12 ], mas foi só após os estudos de
Mendelson et al.[14 ]
[15 ] que se compreendeu de forma
mais clara e com detalhes a anatomia desta região. A difusão e a “popularização”
da técnica, por assim dizer, entre cirurgiões plásticos ao redor do mundo e até
entre os leigos deu-se principalmente através dos estudos de Jacono[1 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ].
Tanto Jacono[1 ] como Mendelson et
al.[14 ] propõem a
dissecção e abordagem do espaço pré-zigomático, de todos os espaços
pré-massetéricos, e do espaço mastigatório. A partir daqui Jacono[1 ] propõe a realização do FAME,
porém de forma distinta de Aston[13 ]. Este aborda com o dedo indicador deslizando abaixo do
músculo orbicular até a gordura malar (malar fat pad ), enquanto
Jacono[1 ] orienta o uso
do indicador por sobre o músculo orbicular, como forma de proteger o ramo
zigomático do nervo facial.
Outra característica distinta se dá no tratamento do músculo platisma.
Jacono[1 ] propõe a
dissecção romba anteriormente até o nível do SNL e, inferiormente, até a
transição do espaço pré-massetérico com espaço subplatismal. Com a dissecção
subplatismal feita tanto via terço médio da face como pelo platisma lateral,
tem-se o retalho do platisma chamado de platisma hammock (rede
de balanço) que será ancorado no periósteo da apófise mastoide com fios de
sutura.
Jacono[1 ] preconiza o uso de fios
inabsorvíveis monofilamentares para a fixação do retalho composto, em número
médio de 6 suturas. Justifica o uso de nylon para que, se no futuro houver nova
reintervenção da face, o cirurgião encontre os fios e que sirvam de guia ou
parâmetro para nova dissecção plano sub SMAS. Neste estudo, foram utilizados
fios de Vycril® plástica 4,0 multifilamentados, absorvíveis, que por
característica técnica fariam maior reação inflamatória e consequente maior
aderência e fixação do retalho que o fio monofilamentar (nylon). Pode-se
salientar como desvantagens também o risco de visualização dos fios de nylon
preto na subderme, e, ainda, a palpação dos nós em caso de reação de corpo
estranho (fios inabsorvíveis).
A maior preocupação do paciente e do cirurgião facial é o risco de lesão nervosa,
sendo esta a razão para se evitar algumas técnicas que envolvem dissecções mais
amplas como subSMAS ou deep plane . A despeito das especulações,
a maioria das casuísticas individuais consideram taxas de lesões nervosas
temporárias entre 1% e 2%, independentemente da técnica utilizada. Já as lesões
definitivas variam de 0,04% a 0,08%[35 ]. Jacono[18 ]
[22 ], em 584
pacientes, relatou 1% de lesões temporárias e 0% de lesões definitivas,
atribuindo sobretudo às conexões entre os ramos bucal e zigomático, a
possibilidade de visão direta dos ramos e da proteção da fáscia massetérica
parotídea.
Neste estudo, observou-se, após complementação da curva de aprendizagem - que em
cirurgia plástica pode se considerar entre 45-100 casos[34 ], valores iguais aos das demais
técnicas e também aos de Jacono[18 ]
[22 ]; com caráter
regressivo tendendo a 0% nos últimos 20 casos operados. E também nenhum caso de
lesão nervosa definitiva, o que também se assemelha à literatura[18 ]
[22 ]
[35 ]
(p =0,037).
Em relação às taxas de revisões cirúrgicas, Jacono[1 ]
[18 ]
[22 ] cita valores entre 3% e 5% em
mais de 2000 casos operados em cerca de 11 anos. E corrobora seus resultados com
a publicação de Kamer & Frankel[36 ], que citam valores de 3,3% de revisões cirúrgicas em
outros estudos nos quais as técnicas eram SMASectomia, imbricação do SMAS, e,
plicatura do SMAS. As revisões cirúrgicas dentro do período de 1 ano ficavam
entre 11,4% e 21,7%[36 ]. Jones
& Lo[37 ], por sua vez,
mostraram 69% de recorrência de flacidez do ângulo da mandíbula e da região
cervical em um acompanhamento de 5,5 anos de PO. Encontraram-se, neste estudo,
valores de 1% em pacientes com menos de 60 anos, de 4% entre 60 e 70 anos, e de
e 2% entre 70 e 79 anos. O que é similar a dados da literatura, já que
Jacono[1 ] cita que as
revisões aumentam em pacientes com idade mais avançada, alcançando 100% em
pacientes acima de 80 anos e 50% em pacientes entre 70 e 79 anos.
Diferentes técnicas de facelifting podem oferecer bons
resultados deixando tanto o paciente como o cirurgião satisfeitos, e cada
cirurgião precisa desenvolver sua própria abordagem que proporcione resultados
almejados e duradouros. Entretanto, uma análise mais profunda permite observar
que o equilíbrio entre tensão na pele e volume ou forma é que determinarão a
harmonia da face. A abordagem profunda na cirurgia facial, também chamada de
lifting profundo, subSMAS ou deep plane,
proporciona resultados mais efetivos e longevos com baixa taxa de revisões
cirúrgicas[1 ]
[36 ]
[37 ].
CONCLUSÃO
A técnica de lifting facial profundo ou subSMAS
(Extended Deep Plane Face Lifting ) mostrou ser efetiva,
proporcionando bons resultados estéticos, apresenta baixa taxa de recidiva e
baixa taxa de morbidade, porém, necessita de uma longa curva de
aprendizagem.
Bibliographical Record
