Descritores: Mamoplastia - Parede abdominal - Cavidade abdominal - Retalho miocutâneo - Músculos
abdominais
INTRODUÇÃO
O retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM), descrito por Holmstrom em
1979[1 ], é um método de
reconstrução mamária composto por uma elipse de pele e gordura com base em um
músculo isolado em seu pedículo vascular[1 ].
O uso de tecido autólogo permite uma reconstrução mamária com bons resultados
estéticos e dispensa o uso de próteses de silicone para melhor contorno
corporal[2 ]. Sabe-se que os
abaulamentos e hérnias surgem, principalmente, na região inferior do abdômen devido
à ausência de aponeurose posterior do músculo reto abdominal inferiormente à linha
arqueada de Douglas, tornando esta região com altos índices de
complicações[3 ]. O TRAM tem
benefício para a paciente quando puder assegurar uma parede abdominal forte que
permita a retomada de atividades laborais[4 ]. Diante de diversas técnicas estabelecidas, foi descrito por
Cunha et al., em 2021[5 ], a técnica
de sistematização da reconstrução da parede abdominal com tela de polipropileno, em
razão de sua fácil reprodução e aplicabilidade[6 ], podendo ser eficaz para evitar a ocorrência de altos
índices de hérnias abdominais e abaulamentos no pós-operatório descritos na
literatura.
Em decorrência de diversas técnicas, os estudos apontam dificuldades para comparar
a
hérnia e o abaulamento abdominal. Para Mizgala et al.[6 ], dentre 150 pacientes, nenhum apresentou hérnia, mas
3 pacientes unipediculados e 8 bipediculados apresentaram protuberância visível. Já
Kroll & Marchi[7 ] relataram
protuberância ou hérnia em 21% dos casos e redução para 5% quando o fechamento
fascial em duas camadas da bainha do reto anterior foi realizado.
Alguns autores entendem que a tela é necessária quando a síntese primária não é
possível, devido ao risco de infecção e extrusão[8 ]. A tela sintética adequada deve possuir as seguintes
características: não produzir corpo estranho, não ser carcinogênica ou alergênica
e
ser capaz de resistir a esforços mecânicos. Além disso, o fio deve ser inerte,
inabsorvível e monofilamentar[7 ].
OBJETIVO
Avaliar tomograficamente o comportamento da estrutura abdominal e incidência de
complicações na parede abdominal em paciente submetidas a um mesmo tipo de
reconstrução abdominal pós-TRAM.
MÉTODO
O estudo de coorte e prospectivo baseia-se na seleção de pacientes submetidos a TRAM
no serviço de cirurgia plástica do Hospital Regional de Sobradinho, DF, a partir de
janeiro de 2019 até dezembro de 2020 e que foram realizadas tomografias abdominais
préoperatória e com 1 ano de pós-operatório. Foram 14 pacientes operados nesse
período, porém apenas oito participantes preencheram os fatores de inclusão. As
pacientes foram submetidas ao retalho TRAM monopediculado ou bipediculado, e o
reparo da área doadora foi realizado na técnica descrita e padronizada no trabalho
prévio de Cunha et al.[5 ].
Dentre as 14 pacientes operadas no período pela mesma equipe de cirurgia plástica
do
Hospital Regional de Sobradinho, duas foram excluídas, por alterações em tomografias
pré-operatórias; duas não realizaram tomografias pós-operatórias, uma não assinou
o
Termo de Consentimento e uma perdeu seguimento. Após os fatores de exclusão,
restaram oito pacientes para a pesquisa.
A avaliação das tomografias pré e pós-operatórias foi realizada pelo mesmo médico
radiologista e revisada por outro radiologista assistente. Além disso, todos os
dados demográficos dos pacientes foram avaliados com base na revisão de prontuário
pelo pesquisador responsável, e a autorização para pesquisa foi aprovada por todos
os pacientes, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
As pacientes foram submetidas ao procedimento e a acompanhamento mínimo de 12 meses
com a mesma equipe cirúrgica. Todas fizeram tomografias computadorizadas do abdômen
sem contraste na avaliação pré-operatória, e retorno ambulatorial foi feito com 15
dias, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia, sendo que após 12 meses foram
solicitadas novas imagens tomográficas.
As avaliações de hérnia abdominal, abaulamentos ou demais deformidades na parede
abdominal foram analisadas pelo exame de tomografia computadorizada. Os parâmetros
avaliados nas tomografias comparativas antes e após a cirurgia foram a presença de
hérnia, volume da cavidade abdominal, espessura da parede abdominal, abaulamentos,
extrusão da malha e presença de granuloma.
Os pontos de referência utilizados para aferição do volume da cavidade abdominal nas
tomografias foram os seguintes: diâmetro longitudinal na linha média do limite
superior à sínfise púbica e unidade de medidas em centímetro, transverso e
anteroposterior (AP) na altura de L3 (coluna vertebral) e unidade de medidas em cm;
o volume final em centímetros cúbicos a partir da fórmula:
Longitudinal x transverso x AP x 0,56.
O ponto de referência utilizado para avaliar a espessura da parede foi paramediana
à
direita na altura do umbigo e unidade de medida em milímetros.
Os fatores de inclusão do trabalho foram pacientes submetidos a colocação de tela
de
polipropileno na reconstrução mamária unilateral ou bilateral com retalho TRAM
monopediculado ou bipediculado, pacientes com tomografia pré-operatória e após 12
meses de cirurgia.
RESULTADOS
Na consulta pré-operatória foi avaliado o perfil demográfico das pacientes submetidas
a cirurgia: duas pacientes eram hipertensas, e nenhuma era diabética ou tabagista
([Tabela 1 ]). A média de idade das oito
pacientes foi de 42 anos ([Tabela 1 ]).
Tabela 1.
Número
de pacientes
8
(100%)
Faixa
etária
32 -
54
Idade média
42
Tabagismo
0
(0%)
Hipertensão
2 (25%)
Diabetes
0
(0%)
TRAM monopediculado
1 (12,5%)
TRAM
bipediculado
7
(87,5%)
Reconstrução imediata
4 (50%)
Reconstrução tardia
3
(37,5%)
Reconstrução mista
1 (12,5)
Mama
direita
3
(37,5%)
Mama esquerda
4 (50%)
Mama
direita e esquerda
1
(12,5%)
Grau de satisfação
7 (87,5%)
Das oito pacientes, sete (87,5%) receberam retalhos bipediculados e uma (12.5%)
recebeu retalhos monopediculados ([Tabela 1 ]).
A mama esquerda foi operada em quatro pacientes (50%); e a mama direita em três
pacientes (37,5%), e uma paciente (12,5%) foi operada bilateralmente ([Tabela 1 ]). Ademais, quatro pacientes foram
submetidas a reconstrução imediata (50%), três pacientes com reconstrução tardia
(37,5%) e uma paciente (12,5%) com reconstrução imediata do lado esquerdo e tardio
do lado direito ([Tabela 1 ]). Ao se questionar
sobre o grau de satisfação do aspecto estético das mamas, sete pacientes responderam
estar satisfeitas e uma insatisfeita.
As pacientes que foram submetidas a reconstrução tardia tiveram um tempo de espera
entre a mastectomia e a reconstrução mamária de aproximadamente 18 meses. Todas as
pacientes apresentaram diagnóstico do exame anatomopatológico de carcinoma ductal
invasivo (CDI) e apenas uma paciente apresentou metástase para linfonodo axilar
([Tabela 2 ]). Além disso, duas pacientes
foram submetidas somente a radioterapia adjuvante (25%), uma paciente (12,5%)
submetida a radioterapia adjuvante e quimioterapia neoadjuvante, três pacientes
(37,5%) submetidas a quimioterapia e radioterapia adjuvante ([Tabela 2 ]), e duas pacientes não foram submetidas a tratamentos
complementares.
Tabela 2.
Perfil
oncológico
Pacientes
RT
adjuvante
2
RT adjuvante + QT neoadjuvante
1
QT
adjuvante + RT adjuvante
3
Anatomopatológico (CDI)
8
Ainda, uma paciente (12,5%) apresentou tromboembolismo pulmonar (TEP) após o primeiro
dia da cirurgia, o que foi evidenciado por angiotomografia de tórax, e, por isso,
ficou internada por 3 dias. Apenas duas pacientes (25%) precisaram de nova operação,
sendo que a paciente que apresentou TEP também evoluiu com infecção do retalho à
direita, com necessidade de sucessivos desbridamentos. A outra paciente necessitou
de drenagem de hematoma.
Em geral, foi evidenciada uma redução do tamanho da cavidade abdominal média de 14,5%
nas pacientes submetidas a TRAM e 17,9% na paciente submetida a TRAM monopediculado
([Tabela 3 ]). Ademais, foi demonstrada uma
redução média de 14,2% na espessura da parede abdominal no geral, e a maior redução
foi em uma paciente com reconstrução mamária bilateral tardia, por retalho
bipediculado, com 50,7% ([Tabela 3 ]). Nenhuma
paciente apresentou abaulamento.
Tabela 3.
Variação
Redução Média
Volume da cavidade
abdominal (VCA)
23,8% - 8,9% (VT)
1165 cm3 - 476cm3
14,5% (RMT)
Espessura da parede abdominal (EPA)
50,7% - 5,6% (VT) 7,lmm - 0,4mm
14,2% (RMT)
Monopediculado
(VCA)
6249cm3
- 5125cm3
17,9%
Monopediculado (EPA)
7mm - 6,5mm
7,1%
Bipediculado (VCA),
(MV)
4880cm3
- 3715cm3
23,8%
Bipediculado (EPA), (MV)
14mm - 6,9mm
50,7%
Bipediculado (VCA),
(MEV)
5331cm3 -
4855cm3
8,9%
Bipediculado (EPA), (MEV)
7,lmm - 6,7mm
5,6%
Tabela 4.
Pacientes
Hérnias
Abaulamentos
Extrusão da malha
Granuloma de fio
Complicações
Bipediculado
7
12,5%
0%
0%
12,5%
0%
Monopediculado
1
0%
0%
0%
0%
12,5% - Seroma tardio
Total
8
12,5%
0%
0%
12,5%
12,5%
Apenas uma paciente apresentou hérnia umbilical de 2,04cm em tomografia pósoperatória
([Figura 3 ]). Outra paciente apresentou seroma com 11 meses de pósoperatório na região supraumbilical
entre a aponeurose e a
tela, medindo 9,55ml ([Figuras 1 e 2 ]). Outra
paciente apresentou fibrose ao redor da tela ([Figuras 5 e 6 ]). Foi evidenciado em uma paciente (12,5%) granuloma de fio pela
tomografia aos 6 meses, sem repercussões clínicas ([Figura 4 ]).
Figuras 1 e 2. Tomografia computadorizada sem contraste: Seroma tardio.
Figura 3. Tomografia computadorizada evidenciando hérnia umbilical.
Figura 4. Tomografia computadorizada: Granuloma.
Figuras 5 e 6. Tomografia computadorizada: Fibrose peritela.
DISCUSSÃO
O músculo reto abdominal se origina do púbis (entre o tubérculo púbico e a sínfise)
e
se insere na quinta à sétima cartilagem costal e no processo apófise xifoide do
esterno[9 ]. Possui de 3 a 4
inserções tendíneas horizontais que são aderidas à camada anterior do reto[10 ], e sua irrigação é classificada
como tipo III de Mathes e Nahai (artéria epigástrica superior e inferior), possui
de
6 a 10 perfurantes[11 ]
[12 ].
Embora as reconstruções de mama com o TRAM sejam em regra bem sucedidas, há certa
preocupação entre os cirurgiões quando da utilização do TRAM, devido à necessidade
de manter a competência da parede abdominal no pós-operatório. Em 1976, D. Ralph
Millard foi pioneiro na ideia de reconstruir a mama feminina a partir de uma ilha
de
pele abdominal orientada verticalmente, ou seja, com retalho musculocutâneo vertical
do reto abdominal[13 ].
As pacientes participantes desse estudo são heterogêneas e, idealmente, foram
comparadas com o mesmo tipo de pedículo, tempo de reconstrução e sem alterações na
parede abdominal no pré-operatório. Apenas uma paciente apresentou uma pequena
hérnia umbilical e também apenas uma apresentou granuloma de fio com sinais
inflamatórios. Complicações não foram avaliadas em outro estudo devido à
sistematização da técnica usada ter sido aplicada primeiramente nesses grupos de
pacientes após 2019[5 ].
Nos retalhos monopediculados, o menor defeito na área doadora e a preservação do
músculo reto abdominal contralateral influenciam na menor incidência de hérnias e
abaulamento[14 ]. Nesse
estudo, 1 paciente apresentou seroma tardio na tomografia computadorizada, enquanto
outro apresentou fibrose peritela, mas nenhuma imagem radiológica desse grupo
apresentou abaulamento ou grandes deformidades na parede abdominal. Os primeiros
estudos surgiram em 1987 com Hartrampf et al.[4 ], que avaliaram complicações de 335 pacientes submetidas a
reconstrução mamária com TRAM. A taxa geral de complicações da parede abdominal foi
de 1,5%, sendo 0,3% referente a hérnia abdominal, 0,6% a abaulamento abdominal e
0,6% a defeito na bainha superior do músculo do reto abdominal[4 ].
O uso de tela de polipropileno com sistematização dos pontos de fixação, corroborado
em outro estudo com a mesma equipe cirúrgica, proporcionou baixo índice de hérnia
e
nenhum abaulamento e extrusão da malha[5 ].
Esse trabalho foi inovador, por analisar as diferenças de volume da cavidade
abdominal e a espessura da parede abdominal, antes e após a cirurgia. A redução
média do volume da cavidade abdominal teve intervalo de variação total de 8,9% a
23,8%, e a espessura da parede abdominal de 5,6% a 50,7%.
Devido à reação inflamatória causada pela tela, é desencadeada a fibrose peritela,
o
que pode justificar, em alguns casos, a baixa taxa de redução média da espessura da
parede abdominal. A alteração mais significativa de redução da espessura da parede
abdominal (50,7%) ocorreu em uma paciente, a qual foi submetida ao retalho
bipediculado, porém não houve complicações. Entretanto, a paciente com hérnia
umbilical no pós-operatório apresentou variação de 9,2% da parede abdominal.
Mesmo com esses dados, não houve correlação entre essa redução e alterações como
hérnias, abaulamentos, extrusões da malha, granulomas de fio ou outras
anormalidades.
Diferentemente dos estudos anteriores publicados, em que foram avaliados
prioritariamente pelo exame físico e, somente em casos de dúvida se realizava o
ultrassom abdominal no pós-operatório, o presente trabalho considerou relevante a
realização do exame de tomografia pré-operatório, para analisar a existência de
deformidades prévias[15 ]
[16 ].
Apenas duas pacientes apresentaram nas tomografias de pós-operatório alterações
compatíveis com seroma tardio e fibrose peritela. Segundo Baroudi &
Ferreira[17 ], as cirurgias
abdominais evoluem com seroma devido ao espaço morto resultante do descolamento e
resultando em incidências com variação 2,1 a 9,4%7. Conforme Scevola et
al.[18 ], analisando 769
reconstruções mamárias com TRAM, o uso de dois drenos no abdome diminui a incidência
de seroma. E já foi evidenciado em diversos estudos que o uso de tela de
polipropileno para correção de quaisquer defeitos na parede abdominal induz intensa
reação inflamatória, com formação de fibrose, e diminuição da elasticidade da
parede[19 ]
[20 ].
CONCLUSÃO
Nesse estudo, a tomografia após a cirurgia demonstrou redução média de 14,5% no
volume da cavidade abdominal e 14,2% na espessura da parede abdominal. Não foi
evidenciado aparecimento de hérnia abdominal, abaulamentos, extrusão da malha ou
outras deformidades. Além disso, apesar de os retalhos bipediculados apresentarem
maior variação de espessura da parede abdominal, não houve correlação na parede
abdominal ou complicações.
Apesar da avaliação de um pequeno número de casos, foram constatados tomograficamente
resultados satisfatórios, evitando o aparecimento de complicações na técnica
reconstrutiva aplicada.
Bibliographical Record
