Eine Schwangere mit Druckgefühl auf der Luftröhre

Mit Jodid 200 µg/d.

Auch wenn bei der Patientin keine Struma vorliegt und das Fremdkörpergefühl durch die Schilddrüse nicht erklärt ist, sollte – wie bei jeder Schwangeren – eine Behandlung mit 200 µg Jodid pro Tag erfolgen, bis in die Stillzeit hinein.

Wichtigste Kontraindikation ist die subklinische oder klinische Hyperthyreose, daneben Herzrhythmusstörungen.

Kontraindikationen für eine L-Thyroxin-Behandlung:

• Absolute Kontraindikationen:

  • subklinische oder klinische Hyperthyreose (basales TSH supprimiert)

• Relative Kontraindikationen:

  • Tachyarrhythmia absoluta

  • Angina pectoris

  • frischer Myokardinfarkt

Bei einem Suppressionsszintigramm wird über 2 Wochen L-Thyroxin verabreicht; anschließend wird eine Szintigrafie mit 99mTc-Pertechnetat durchgeführt. Eine fehlende Suppression der Aufnahme dieser Substanz spricht für das Vorliegen einer fakultativen Hyperthyreose.

99mTc-Pertechnetat-Suppressionsszintigrafie:

1. Behandlung mit 150 – 200 µg/d L-Thyroxin über 14 Tage; Alternative: einmalige Gabe von 3 mg L-Thyroxin

2. anschließend Szintigrafie

3. eine 99mTc-Pertechnetat-Aufnahme von mehr als 3 % spricht für das Vorliegen einer fakultativen Hyperthyreose

Keinen.

Die Messung des basalen TSH ist das Standardverfahren zur Screening-Untersuchung auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung. Wird eine hochsensitive Testmethode für TSH verwendet, kann auf einen zusätzlichen TRH-Test verzichtet werden.

Doch, es gibt Ausnahmen.

Normaler TSH-Spiegel trotz Schilddrüsenfunktionsstörung:

• TSH-produzierender Hypophysentumor mit sekundärer Hyperthyreose

• Schilddrüsenhormonresistenz

In erster Linie an eine Schilddrüsenautonomie, aber auch an immunogen bedingte Hyperthyreosen, Schilddrüsenentzündungen, Karzinome sowie an seltene Ursachen.

Ursachen der Hyperthyreose:

• Schilddrüsenautonomie:

  • unifokal („autonomes Adenom“)

  • multifokal

  • disseminiert

• Immunthyreopathie:

  • Morbus Basedow

  • Hashimoto-Thyreoiditis

• andere entzündliche Erkrankungen der Schilddrüse:

  • subakute Thyreoiditis de Quervain

• NPL:

  • Adenome

  • Karzinome

• TSH- oder TSH-ähnliche Substanzen:

  • Hypophysentumor

  • paraneoplastisch

  • exogene Hormonzufuhr (Thyreotoxycosis factitia)

Im Vordergrund steht die Verifizierung der Diagnose einer Hyperthyreose, dann die Ursachenabklärung. Das heißt, zur Primärdiagnostik gehören die Bestimmung des freien T3 und des freien T4 sowie eine Sonografie und Untersuchungen auf Schilddrüsenantikörper. Die weitere Diagnostik richtet sich dann nach der Befundlage.

Diagnostik bei Hyperthyreose:

1. TSH basal, freies T3, freies T4, Schilddrüsenantikörper

2. Schilddrüsensonografie

3. Szintigrafie, nötigenfalls mit Suppressionstest

4. Punktion suspekter Befunde

Eine Schilddrüsenszintigrafie.

Indikation zur Schilddrüsenszintigrafie:

• manifeste oder latente Hyperthyreose mit V. a. fokale oder diffuse Autonomie

• euthyreote Struma mit sonografisch erkennbaren oder tastbaren Knoten

• Hyperthyreose bei differenzialdiagnostischer Unsicherheit

• Kontrolluntersuchung nach Radiojodtherapie

Ja, Applikation von 99 m Technetium-Pertechnetat (i. v.), anschließende Bestimmung der Radionuklidaufnahme in die Schilddrüse.

Aussagekraft der Schilddrüsenszintigrafie:

1. Bestimmung von Lage, Form und Größe der Schilddrüse

2. Bestimmung fokal erhöhter oder erniedrigter Nuklidanreicherung:

   • keine Speicherung: kalter Knoten

   • vermehrte Speicherung gegenüber der Umgebung: warmer Knoten

   • intensive Speicherung gegenüber einem geringer speichernden übrigen Schilddrüsengewebe: heißer Knoten

Ein kalter Knoten spricht z. B. für eine Zyste oder ein Karzinom, ein warmer und ein heißer Knoten bedeuten Autonomie.

Eine sonografisch auffällige Struktur, die in der Szintigrafie nicht speichert, ist hochgradig karzinomverdächtig.

Primär medikamentös, dann sollte eine definitive Therapie angestrebt werden: Radiojodtherapie oder Operation.

Therapie der Hyperthyreose bei Autonomie:

1. thyreostatische Behandlung bis zur Euthyreose

2. Operation oder Radiojodtherapie

Allgemein formuliert, ist eine Radiojodtherapie insbesondere sinnvoll bei kleinen Schilddrüsen mit multifokaler oder disseminierter Autonomie sowie bei erhöhtem Operationsrisiko. Demgegenüber steht die operative Therapie vor allem bei großen Schilddrüsen mit Verdrängungserscheinungen sowie bei malignitätsverdächtigen Herden im Vordergrund.

Indikationen zur Radiojodtherapie und zur operativen Therapie:

• Radiojodtherapie:

  • multifokale oder disseminierte Autonomie

  • kleinere Strumen

  • Rezidiv nach operativer Therapie

  • Basedow-Hyperthyreose

  • Kontraindikation gegen Operation

• operative Therapie:

  • unifokale Autonomie oder multifokale Autonomie bei großer Struma

  • kalter Knoten

  • Karzinomverdacht

  • Kompressionssymptomatik

  • thyreotoxische Krise

Hauptprobleme sind die Rekurrensparese und die Tetanie.

Unerwünschte Folgen nach Schilddrüsenoperation:

• Rekurrensparese (1 – 3 %)

• postoperativer Hypoparathyreoidismus

• postoperative Hypothyreose (bis 50 %)

Eingesetzt werden Carbimazol und Thiamazol sowie Propylthiouracil. Eine weitere therapeutische Möglichkeit ist Perchlorat.

Medikamente bei Hyperthyreose:

• Thiamazol: hemmt die Neusynthese von T3 und T4

• Carbimazol: wird bei der Leberpassage in Thiamazol umgewandelt

• Propylthiouracil (PTU): Anwendung bei allergischen oder toxischen Nebenwirkungen von Thiamazol oder Carbimazol. Cave: PTU kann zu schweren Leberschäden führen.

• Perchlorat: hemmt die Aufnahme von Jodid in die Schilddrüse