Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(03): 146-151
DOI: 10.1055/a-0648-0207
Klinischer Fortschritt
Angiologie
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Das thorakale Aortenaneurysma – Diagnostik und Behandlungsstrategien

Thoracic Aortic Aneurysms – Diagnosis and Treatment Strategies
Beatrice Fiorucci
1   Abteilung für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Aortenzentrum des Klinikums der Ludwig-Maximilian-Universität, München
,
Ramin Banafsche
1   Abteilung für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Aortenzentrum des Klinikums der Ludwig-Maximilian-Universität, München
,
Thomas Jerkku
1   Abteilung für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Aortenzentrum des Klinikums der Ludwig-Maximilian-Universität, München
,
Maximilian Pichlmaier
2   Klinik für Herzchirurgie, Aortenzentrum des Klinikums der Ludwig-Maximilian-Universität, München
,
Tilo Kölbel
3   Deutsches Aortenzentrum Hamburg, Universitäres Herzzentrum, Hamburg
,
Barbara Rantner
1   Abteilung für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Aortenzentrum des Klinikums der Ludwig-Maximilian-Universität, München
4   Universitätsklink für Gefäßchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich
,
Nikolaos Tsilimparis
1   Abteilung für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Aortenzentrum des Klinikums der Ludwig-Maximilian-Universität, München
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Publication History

Publication Date:
31 January 2019 (online)

Was ist neu?

Diagnostik Die CTA hat sich mit der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität, Geschwindigkeit und Verfügbarkeit als optimales diagnostisches Verfahren für die thorakale Aorta etabliert. Daneben gewinnt die MRT zunehmend an Wichtigkeit, hauptsächlich wegen der exakten Darstellung von Wandveränderungen der Aorta und der Möglichkeit, durch innovative Protokolle dynamische Fluss-Phänomene abzubilden.

Behandlungsstrategien Nachdem sich die TEVAR als Therapie der Wahl für die Versorgung von thorakalen Aortenpathologien durchgesetzt hat, fokussiert sich die Entwicklung dieser Technik nun auf den total endovaskulären Ansatz durch die Rekrutierung einer suffizienten proximalen Landezone im Aortenbogen, proximal der LSA mittels gebranchter oder fenestrierter Aortenbogen-Prothesen, die supraaortale Gefäße mit einbeziehen. Da neurologische Komplikationen wie der perioperative Schlaganfall oder die spinale Ischämie derzeit die größte Herausforderung bei endovaskulären Verfahren darstellen, ist intensive Forschung und stetige Optimierung der Techniken die Grundlage für eine sichere endovaskuläre Zukunft in der Versorgung thorakaler Aortenpathologien.

Abstract

Thoracic aortic aneurysms are a relatively uncommon disease, with an incidence of 10.4/100 000, with an increase in the last decades, due to the increased quality of vascular screening. Several imaging techniques like thoracic radiography, echocardiography, magnetic resonance (MRI) or positron emission tomography (PET) can be used for the diagnosis of such condition, whose first diagnosis is usually incidental. The gold standard for aneurysm evaluation is computed tomography angiography (CTA), which allows precise diameter assessment and accurate preoperative planning. Advancements in imaging techniques, through electrocardiography (ECG)-gated CTA, permit to avoid movement artifacts and have a more precise definition of proximal aortic segments (aortic arch, ascending aorta).

The urgent or emergent treatment of thoracic aneurysms is indicated in symptomatic patients and in case of rupture, respectively. The current European Society for Vascular Surgery guidelines recommend the elective treatment of thoracic aneurysms with a diameter > 55 mm, since diameters of 55 – 60 mm are associated with a rupture risk of 10 %/year. Lower perioperative morbidity and mortality rates have been demonstrated for endovascular repair in comparison with open surgery. According to the current guidelines, the treatment of choice is endovascular, through the implantation of an aortic stent graft (thoracic endovascular aortic repair, TEVAR), while open surgery is reserved to young patients, fit for open surgery. Hybrid procedures, introduced in 2000, include the debranching of supra aortic vessels and TEVAR and are a well established procedure for the treatment of aneurysms involving the aortic arch. The increasing research and expertise in endovascular surgery lead to the development of complex procedures, like chimney TEVAR, fenestrated and branched TEVAR which allowed to reach proximal landing zone to the ascending aorta.

 
  • Literatur

  • 1 Abraha I, Romagnoli C, Montedori A. et al. Thoracic stent graft versus surgery for thoracic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2016; 6: CD006796
  • 2 Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH. et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982; 92: 1103-1108
  • 3 Schermerhorn ML, Jones DW. Management of Descending Thoracic Aorta Disease: Evolving Treatment Paradigms in the TEVAR Era. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53: 1-3
  • 4 Riambau V, Böckler D, Brunkwall J. et al. Editor’s Choice – Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53: 4-52
  • 5 Sun Z, Al MoudiM, Cao Y. CT angiography in the diagnosis of cardiovascular disease: a transformation in cardiovascular CT practice. Quant Imaging Med Surg 2014; 4: 376-396
  • 6 Ewing M, Eidt JF. Con: Contrast-induced nephropathy-should we try to avoid contrast media in patients with chronic kidney disease?. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1320-1322
  • 7 Evangelista A, Garot J. Role of magnetic resonance imaging in aortic diseases. In: Zamorano JL, Bax J. eds The ESC textbook of cardiovascular imaging. Berlin: Springer; 2010: 609-629
  • 8 Cheng D, Martin J, Shennib H. et al. Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of comparative studies. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 986-1001
  • 9 Tsilimparis N, Dayama A, Perez S. et al. Iliac conduits for endovascular repair of aortic pathologies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 443-448 discussion 449. doi:10.1016/j.ejvs.2013.01.037
  • 10 Shigemura N, Kato M, Kuratani T. et al. New operative method for acute type B dissection: left carotid artery-left subclavianvartery bypass combined with endovascular stent-graft implantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 406-408
  • 11 Al-Hakim R, Schenning R. Advanced Techniques in Thoracic Endovascular Aortic Repair: Chimneys/Periscopes, Fenestrated Endografts, and Branched Devices. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. Article in press. Available online 14 June 2018 at https://doi.org/10.1053/j.tvir.2018.06.004
  • 12 Tsilimparis N, Debus ES, von Kodolitsch Y. et al. Branched versus fenestrated endografts for endovascular repair of aortic arch lesions. J Vasc Surg 2016; 64: 592-599
  • 13 Spanos K, Tsilimparis N, Rohlffs F. et al. Total endovascular arch repair is the procedure of the future. J Cardiovasc Surg (Torino) 2018; 59: 559-571
  • 14 Amabile P, Grisoli D, Giorgi R. et al. Incidence and determinants of spinal cord ischaemia in stent graft repair of the thoracic aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 455-461
  • 15 Hosaka A, Motoki M, Kato M. et al. Quantification of aortic shagginess as a predictive factor of perioperative stroke and long-term prognosis after endovascular treatment of aortic arch disease. J Vasc Surg 2019; 69: 15-23 . doi:10.1016/j.jvs.2018.03.425
  • 16 Kölbel T, Rohlffs F, Wipper S. et al. Carbon Dioxide Flushing Technique to Prevent Cerebral Arterial Air Embolism and Stroke During TEVAR. J Endovasc Ther 2016; 23: 393-395