Laparoskopischer partieller PVE-ALPPS vor handassistierter laparoskopischer erweiterter Hemihepatektomie rechts bei einer Patientin mit Gallenblasenkarzinom

Zusammenfassung

Zielsetzung Nach ersten Auswertungen des ALPPS-Registers mit insbesondere für zentrale Gallengangkarzinome ernüchternden, perioperativen Ergebnissen wich die anfängliche Euphorie für dieses Verfahren. Es ist somit angezeigt, das Konzept dahingehend zu modifizieren, die Invasivität und hohe Komplikationsrate des Verfahrens zu reduzieren.

Indikationen Wir berichten nachfolgend über eine 72-jährige Patientin mit einem in die Segmente 4 b und 5 infiltrierend-wachsenden und metastasierenden Gallenblasenkarzinom. Bei zu kleinem zukünftigen Restlebervolumen vor erweiterter Hemihepatektomie rechts planten wir zur Hypertrophieinduktion eine laparoskopische partielle PVE-ALPPS.

Methode Nach unauffälliger Staging-Laparoskopie erfolgte in einem ersten Schritt die oberflächliche Parenchymdissektion entlang des Lig. falciforme mittels Ultraschallschere. Kreuzende tiefere Strukturen zu Segment 4 wurden mittels CUSA dargestellt und zwischen Clips durchtrennt. Eine Parenchymbrücke von ca. 1 cm zwischen linkslateralen und linksmedialen Segmenten blieb aus Sicherheitsgründen im Sinne einer partiellen ALPPS bewusst erhalten, wobei alle größeren nach Segment 4 einstrahlenden Gefäße durchtrennt wurden. Der linke Pedikel blieb in seiner Kontinuität erhalten. Eine komplettierende intraoperative Pfortaderligatur im Sinne einer klassischen ALPPS unterblieb im Hinblick auf die Einhaltung onkologischer Prinzipien vor geplanter hilärer Exploration im Rahmen der komplettierenden Resektion. Anstatt dessen erfolgte eine portalvenöse Embolisation (PVE) der Segmente 5 – 8 am 1. postoperativen Tag nach partieller ALPPS. Nach ausreichener Hypertrophie der Segmente 1 – 3 erfolgte die Komplettierung im Sinne einer minimalinvasiv durchgeführten, erweiterten Hemihepatektomie rechts (Segmente 4 – 8) mit radikaler Lymphadenektomie in Hybrid-Technik.

Schlussfolgerung Die Entfernung eines hepatisch infiltrierend-wachsenden und metastasierenden Gallenblasenkarzinoms im Gesunden bestätigte sich histopathologisch – TNM (8. Edition) pT3 pN1(1/12) G3 R0 L0 V0. Die Patientin konnte am 8. postoperativen Tag nach erweiterter Hemihepatektomie rechts ohne Majorkomplikationen entlassen werden. Ein vorliegendes Gallenblasenkarzinom stellt aus unserer Sicht weder in Hinblick auf eine partielle ALPPS noch in Hinblick auf ein minimalinvasives Vorgehen beider Eingriffe eine Kontraindikation dar.

Abstract

Objective After recent evaluations of the ALPPS registry, with perioperative results sobering in particular for central bile duct carcinomas, the initial euphoria for this procedure disappeared. It is thus desirable to modify the concept of reducing the invasiveness and high complication rate of the procedure.

Indications Below we report a 72-year-old female patient with a gallbladder carcinoma locally infiltrating and metastatic to segments 4 b and 5. Due to a too small future liver remnant volume of segments 1 – 3 before planned extended right hemihepatectomy, we planned a laparoscopic partial PVE-ALPPS for hypertrophy induction.

Methods Following an inconspicuous staging laparoscopy, the superficial parenchymal dissection along the falciform ligament was performed using ultrasonic scissors. Crossing deeper structures to segment 4 were visualized by CUSA and transected between clips. For safety reasons, a parenchymal bridge of about 1 cm between left-lateral and left-medial segments was consciously preserved in the sense of a partial ALPPS. The left pedicle remained in its continuity with all the larger vessels radiating into segment 4; however, being transected. A completing intraoperative portal vein ligation in the sense of a classic, partial ALPPS was omitted with regard to oncological principles before planned hilar exploration in the context of the completing resection. Instead, a portal venous embolization (PVE) of segments 5 – 8 was scheduled for the 1st postoperative day after partial ALPPS. After sufficient hypertrophy of segments 1 – 3, the completion was performed in the sense of a minimally invasive extended right hemihepatectomy (segments 4 – 8) with radical hilar lymphadenectomy in hybrid technique.

Conclusion The complete removal of a locally infiltrating and metastatic gallbladder carcinoma was confirmed histopathologically – TNM (8th Edition) pT3 pN1 (1/12) G3 R0 L0 V0. The patient was discharged on the 8th postoperative day after extended right hemihepatectomy without major complications. Present gallbladder carcinoma is in our view a contraindication neither with regard to a partial ALPPS nor with regard to minimally invasive partial ALPPS and extended hepatectomy.

Schlüsselwörter

ALPPS - PVE-ALPPS - laparoskopische Leberchirurgie - Gallenblasenkarzinom

Key words

ALPPS - PVE-ALPPS - laparoscopic liver surgery - gallbladder cancer

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