Korrektur horizontaler Schielwinkel nach Dekompressionsoperation bei Patienten mit endokriner Orbitopathie – Vergleich von Sehnenverlängerung und einfacher Rücklagerung des M. rectus medialis

Zusammenfassung

Hintergrund Patienten mit endokriner Orbitopathie (EO) können nach knöcherner Dekompressionsoperation sehr große horizontale Schielwinkel entwickeln, vor allem wenn präoperativ eine massive Muskelverdickung vorliegt. Diese großen Schielwinkel können häufig nicht ausreichend mit Rücklagerungen der Mm. recti mediales korrigiert werden. Eine Sehnenverlängerung mit Interponat aus bovinem Perikard (Tutopatch^®) ist dann eine Alternative zur gleichzeitigen Resektion des M. rectus lateralis. Wir berichten hier über unsere klinischen Erfahrungen mit Operationen am M. rectus medialis nach knöcherner 3-Wand-Dekompression.

Methoden Patienten mit ein- und beidseitigen Medialis-Rücklagerungen (MR, BMR) (n = 87) und beidseitigen Medialis-Rücklagerungen kombiniert mit Sehnenverlängerung (n = 60) durch Interponat, an einer oder beiden Seite(n) wurden hinsichtlich des operativen Erfolgs (Restschielwinkel ≤ 5° ggf. ausgeglichen mit Prismen, doppelbildfreies Gebrauchsblickfeld – zentrale 20° mit Kopfzwangshaltung ≤ 10°), der Dosis-Wirkungs-Beziehung (DWB; °/mm) und der postoperativen Augenmotilität retrospektiv nach 3 und 12 Monaten analysiert.

Ergebnisse In allen Patientengruppen zeigte sich eine deutliche geringere Dosis-Wirkungs-Beziehung im Vergleich zur MR ohne vorangegangene Dekompression: 1,2 ± 0,4°/mm für die einseitige (MR) und 1,0 ± 0,3°/mm für die beidseitige Medialis-Rücklagerung (BMR); 0,92 ± 0,3°/mm für die einseitige Sehnenverlängerung kombiniert mit einer MR am anderen Auge (BMR + IP) und 0,87 ± 0,3°/mm für die beidseitige Sehnenverlängerung (BMR + BIP). Da bei der präoperativen Planung eine höhere DWB angenommen wurde, war ein großer Teil der Patienten postoperativ unterkorrigiert. Unter Berücksichtigung der tatsächlichen DWB ergeben sich auch bei diesen sehr schwer erkrankten EO-Patienten akzeptable OP-Erfolgsraten: Bei einfacher Rücklagerung um 90% und bei Sehnenverlängerung um 70%.

Schlussfolgerung Nach knöcherner Orbitadekompression muss man Medialis-Rücklagerungen bzw. Rücklagerungen in Kombination mit Sehnenverlängerung höher dosieren als bei Patienten ohne vorangegangene Dekompression. Einfache Rectus-medialis-Rücklagerungen sind deshalb nur bis zu einem Schielwinkel von 15° sinnvoll. Bei größeren Schielwinkeln bis 25° kann man Interponate einsetzen.

Abstract

Background Patients with Gravesʼ orbitopathy (GO) often show severe esotropia after decompression surgery, especially in cases with severe enlargement of muscles before decompression. In severely afflicted patients, simple recessions of the medial rectus muscle are not sufficient. In these patients, tendon elongation with bovine pericardium (Tutopatch^®) is an alternative for simultaneous resection of the lateral rectus muscle. We retrospectively analysed our clinical data of patients who underwent corrective surgery of the medial rectus following three-wall decompression surgery.

Methods Patients who underwent classical uni- or bilateral medial recession (MR, BMR; n = 87) or bilateral medial recessions combined with tendon elongation with a graft at one or both muscles (n = 60), were analysed for surgical success (≤ 10 ^Δ esotropia, central 20° field of binocular single vision), dose effect (° per mm recession/elongation distance) and postoperative ductions. Clinical data directly after surgery and 3 and 12 months later were evaluated in a retrospective manner.

Results All patients showed lower dose effects compared to medial recessions without prior decompression: Unilateral recession 1.2 ± 0.4°/mm, bilateral 1.0 ± 0.3°/mm, unilateral tendon elongation with contralateral simple recession 0.92 ± 0.3°/mm and bilateral tendon elongation 0.87 ± 0.3°/mm. Because of a preoperatively overestimated dose effect, some patients showed undercorrections after surgery. Under consideration of the actual dose effect, surgical success could often be achieved in these severely afflicted GO patients: After simple recessions in 90% and after tendon elongations in 70% of patients.

Conclusions In patients following three-wall decompression, higher dosages have to be used for medial recessions and recessions with tendon elongation than with patients without prior decompression. Simple recessions are therefore only to be recommended up to 15° esotropia. In more severe cases up to 25°, tendon elongation can be used.

Schlüsselwörter

Orbita - Strabologie - endokrine Orbitopathie - Schieloperation - Sehnenverlängerung - Morbus Basedow

Key words

orbit - Gravesʼ orbitopathy - strabismus - tendon elongation - Gravesʼ disease - squint

• Literatur

• 1 Bahn RS. Gravesʼ ophthalmopathy. N Engl J Med 2010; 362: 726-738
• 2 Eckstein HH. Editorial on “Delays to Surgery and Procedural Risks Following Carotid Endarterectomy in the UK National Vascular Registry”. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 52: 425-426
• 3 Bahn RS. Current insights into the pathogenesis of Gravesʼ ophthalmopathy. Horm Metab Res 2015; 47: 773-778
• 4 Shan SJ, Douglas RS. The pathophysiology of thyroid eye disease. J Neuroophthalmol 2014; 34: 177-185
• 5 Oeverhaus M, Witteler T, Lax H. et al. Combination therapy of intravenous steroids and orbital irradiation is more effective than intravenous steroids alone in patients with Gravesʼ Orbitopathy. Horm Metab Res 2017; 49: 739-747
• 6 Simonsz HJ, Kolling GH, Kaufman H. et al. Intraoperative length and tension curves of human eye muscles. Including stiffness in passive horizontal eye movement in awake volunteers. Arch Ophthal 1986; 104: 1495-1500
• 7 Boboridis KG, Bunce C. Surgical orbital decompression for thyroid eye disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; (12) CD007630 DOI: 10.1002/14651858.CD007630.pub2.
• 8 Eckstein A, Schittkowski M, Esser J. Surgical treatment of Gravesʼ ophthalmopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; 26: 339-358
• 9 Verity DH, Rose GE. Acute thyroid eye disease (TED): principles of medical and surgical management. Eye (Lond) 2013; 27: 308-319
• 10 Eckstein A, Esser J, Mattheis S. et al. Endokrine Orbitopathie. Klin Monatsbl Augenheilkd 2016; 233: 1385-1407
• 11 Sellari-Franceschini S, Berrettini S, Santoro A. et al. Orbital decompression in Gravesʼ ophthalmopathy by medial and lateral wall removal. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 185-189
• 12 Abràmoff MD, Kalmann R, de Graaf ME. et al. Rectus extraocular muscle paths and decompression surgery for Graves orbitopathy: mechanism of motility disturbances. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 300-307
• 13 Kim JW, Lee KH, Woo YJ. et al. The effect of systemic steroids and orbital radiation for active Graves orbitopathy on postdecompression extraocular muscle volume. Am J Ophthalmol 2016; 171: 11-17
• 14 Eckstein A, Esser J, Oeverhaus M. et al. Surgical treatment of diplopia in Graves orbitopathy patients. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2018; 34 (4S Suppl. 1): S75-S84 doi:10.1097/IOP.0000000000001148
• 15 Schittkowski M, Fichter N, Guthoff R. Augenmuskeloperationen bei endokriner Orbitopathie – Dosis-Wirkungs-Beziehung und funktionelle Ergebnisse. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 941-947
• 16 Ormrod JN. Management of squint in dysthyroid disease. Trans Ophthalmol Soc U K 1981; 101: 284-289
• 17 Kalpadakis P, Rudolph G, Boergen KP. Dosierung muskelchirurgischer Eingriffe in Tropfanästhesie bei Patienten mit endokriner Orbitopathie. Ophthalmologe 2002; 99: 941-945
• 18 Kaufmann H, Steffen H. Anatomie und Physiologie der Orbita und des Bewegungsapparates. In: Kaufmann H. Hrsg. Strabismus. Stuttgart: Thieme; 2004: 79-133
• 19 Dyer JA. The oculorotary muscles in Gravesʼ disease. Trans Am Ophthalmol Soc 1976; 74: 425-456
• 20 Focosi M, Salvi G, Frosini R. Tendon lengthening by fascia lata graft to weaken the action of extraocular muscle. 10th Meeting of the Consilium Europaeum Strabismi Deditum; 1979; Athens.
• 21 Boschi MC, Salvi G, Dal Pozzo G. Demonstration par la tomodensitométrie des effets de lʼallongement du tendon selon Focosi. Bull Mem Soc Fr Ophthalmol 1985; 96: 83-88
• 22 Harrer S, Stangler-Zuschrott E, Rossmann M. et al. Polytetrafluoroethylene in the surgery of cases with severe limitation of abduction – Long-term results. Neuroophthalmology 1999; 22: 177-185
• 23 van Rijn LJ, van De Ven SJ, Krijnen JS. et al. Tendon elongation with bovine pericardium (Tutopatch^®) when conventional strabismus surgery is not possible. Eur J Ophthalmol 2016; 26: 193-202
• 24 Esser J, Schittkowski M, Eckstein A. Endokrine Orbitopathie: M.-rectus-inferior-Sehnenverlängerung bei großen vertikalen Schielwinkeln, die nicht durch eine einfache Muskelrücklagerung korrigiert werden können. Klin Monatsbl Augenheilkd 2011; 228: 880-886
• 25 Oeverhaus M, Fischer M, Hirche H. et al. Tendon elongation with bovine pericardium in patients with severe esotropia after decompression in Gravesʼ orbitopathy – efficacy and long-term stability. Strabismus 2017; 26: 62-70
• 26 Hedergott AM, Fricke J, Neugebauer A. [Medial rectus tendon elongation with bovine pericardium for type 1 Duaneʼs retraction syndrome]. Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 980-987
• 27 Dal Canto AJ, Crowe S, Perry JD. et al. Intraoperative relaxed muscle positioning technique for strabismus repair in thyroid eye disease. Ophthalmology 2006; 113: 2324-2330
• 28 Ruttum MS. Effect of prior orbital decompression on outcome of strabismus surgery in patients with thyroid ophthalmopathy. J AAPOS 2000; 4: 102-105
• 29 Mocan MC, Ament C, Azar NF. The characteristics and surgical outcomes of medial rectus recessions in Gravesʼ ophthalmopathy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2007; 44: 93-100
• 30 Jellema HM, Saeed P, Braaksma-Besselink Y. et al. Unilateral and bilateral medial rectus recession in Gravesʼ Orbitopathy patients. Strabismus 2014; 22: 182-187
• 31 Kaufmann H. Wirkungsweise und Durchführung verschiedener Operationsverfahren. In: Kaufmann H. Hrsg. Strabismus. Stuttgart: Thieme; 2004: 550-633
• 32 Eckstein A, Fischer M, Krüger C. et al. Die Behandlung der schweren Endokrinen Orbitopathie (EO) mit Optikuskompression: Orbitadekompression und Dosierung der nachfolgend notwendigen Schieloperationen. Z prakt Augenheilkd 2002; 23: 325-330
• 33 Esser J, Eckstein A. Ocular muscle and eyelid surgery in thyroid-associated orbitopathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107 (Suppl. 05) S214-S221
• 34 Schittkowski M, Fichter N, Guthoff R. [Strabismus surgery in Graveʼs disease – dose-effect relationships and functional results]. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 941-947
• 35 Krzizok T, Efinger K, Kaufmann H. Dosierbarkeit von Augenmuskeloperationen bei endokriner Orbitopathie. Z prakt Augenheilkd 1993; 14: 273-279
• 36 Esser J. Ergebnisse der Einmuskelchirurgie bei Endokriner Orbitopathie. Z prakt Augenheilkd 1993; 14: 280-292
• 37 Pitz S, Esch A, Müller-Forell WS. et al. Is there a relationship between the degree of preoperative motility impairment or the muscle thickness and the outcome of strabismus surgery in patients with gravesʼ orbitopathy after decompression surgery?. Orbit 2005; 24: 173-176
• 38 Eckstein A, Schulz S, Esser J. Ist eine kombinierte vertikale und horizontale Augenmuskelchirurgie bei der endokrinen Orbitopathie empfehlenswert?. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 769-775
• 39 Saunders RA, Phillips MS. Anterior segment ischemia after three rectus muscle surgery. Ophthalmology 1988; 95: 533-537
• 40 Bagheri A, Tavakoli M, Torbati P. et al. Natural course of anterior segment ischemia after disinsertion of extraocular rectus muscles in an animal model. J AAPOS 2013; 17: 395-401
• 41 Esser J. Endokrine Orbitopathie: Operationen der äußeren Augenmuskeln. Ophthalmologe 1994; 91: 3-19