Therapie der Herzinsuffizienz bei Diabetes

ZUSAMMENFASSUNG

Die Herzinsuffizienz mit eingeschränkter systolischer (HFrEF) bzw. diastolischer (HFpEF) Pumpfunktion ist eine häufige und klinisch relevante Begleiterkrankung bei Patienten mit Diabetes. Diabetiker haben ein etwa doppelt so hohes Risiko für das Auftreten einer Herzinsuffizienz und ein 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko für die Notwendigkeit von Krankenhausaufenthalten wegen Herzinsuffizienz als Nicht-Diabetiker. Auch die Prognose wird durch das gemeinsame Auftreten beider Erkrankungen deutlich verschlechtert: die Mortalität bei herzinsuffizienten Diabetikern ist etwa 1,5-fach erhöht im Vergleich zu Nicht-Diabetikern mit Herzinsuffizienz.

Eine frühe Diagnosestellung ist essentiell, insbesondere bei HFpEF, da bisher die Vorbeugung die einzige Maßnahme ist, die die Prognose der Patienten verbessern kann. Entscheidend ist die Äußerung des klinischen Verdachts, der dann mittels Echokardiographie und (NT-pro-)BNP-Messung erhärtet werden kann. Therapeutisch stehen vor allem die Einstellung der Risikofaktoren Blutdruck und Blutzucker, sowie eine regelmäßige, individualisierte körperliche Bewegung im Vordergrund. Eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie bei HFrEF unterscheidet sich beim Diabetiker nicht wesentlich vom Nicht-Diabetiker. ACE-Hemmer, Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten und bei Bedarf auch ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor) sowie Ivabradin senken Mortalität und Hospitalisierungsraten. Und auch die medikamentöse Therapie des Diabetes besteht im Wesentlichen aus den Basismaßnahmen, Metformin als Mittel der 1. Wahl, sowie SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Agonisten in der Add-On-Therapie. Lediglich auf den Einsatz von Insulin-Sensitizern sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz unbedingt verzichtet werden.

Neue therapeutische Ansätze zeigen, dass Herzinsuffizienz und Diabetes möglicherweise gemeinsame Pathomechanismen teilen und daher erfolgreich gemeinsam therapiert werden können. Subgruppen-Analysen der vorhandenen Studien lassen auf einen zusätzlichen Nutzen auch bei Patienten mit der jeweils komplementären Erkrankung hoffen, letztlich muss die Wirksamkeit von SGLT2-Inhibitoren bei Patienten ohne Diabetes jedoch in randomisierten Studien erst noch unter Beweis gestellt werden. Die Ergebnisse dieser Outcome-Studien werden in den kommenden 2 Jahren erwartet.

³ DIG-trial: The Digitalis Investigation Group (DIG) trial

• Literatur

• 1 Van den Berge JC, Constantinescu AA, Boiten HJ, Van Domburg RT. et al Short- and Long-term Prognosis of Patients With Acute Heart Failure With and Without Diabetes: Changes Over the Last Three Decades.. Diabetes Care 2018; 41: 143-149 doi: 10.2337/dc17-0544
• 2 Holzmann M, Olsson A, Johansson J, Jensen-Urstad M. Left ventricular diastolic function is related to glucose in a middle-aged population.. J Intern Med 2002; 251: 415-420
• 3 Ofstad AP, Atar D, Gullestad L, Langslet G. et al The heart failure burden of type 2 diabetes mellitus – a review of pathophysiology and interventions.. Heart Fail Rev 2018; 23: 303-323 doi: 10.1007/s10741-018-9685-0
• 4 Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, Voors AA. et al Noncardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction.. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2281-2293 doi: 10.1016/j.jacc.2014.08.036
• 5 Castagno D, Baird-Gunning J, Jhund PS, Biondi-Zoccai G. et al Intensive glycemic control has no impact on the risk of heart failure in type 2 diabetic patients: evidence from a 37229 patient meta-analysis.. Am Heart J 2011; 162: 938-948.e2 doi: 10.1016/j.ahj.2011.07.030
• 6 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H. et al 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200 doi: 10.1093/eurheartj/ehw128
• 7 Kemps H, Kränkel N, Dörr M, Moholdt T. et al Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: What to pursue and how to do it. A Position Paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur J Prev Cardiol.. 2019. 2047487318820420 doi: 10.1177/2047487318820420
• 8 Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B. et al The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction.. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 681-689
• 9 Clark H, Krum H, Hopper I. Worsening renal function during renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor initiation and long-term outcomes in patients with left ventricular systolic dysfunction.. Eur J Heart Fail 2014; 16: 41-48 doi: 10.1002/ejhf.13
• 10 Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P. et al CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme.. Lancet 2003; 362: 759-766
• 11 Wang Y, Qiao S, Han DW, Rong XR. et al Telmisartan Improves Insulin Resistance: A Meta-Analysis.. Am J Ther 2018; 25: e642-e651 doi: 10.1097/MJT.0000000000000733
• 12 Seferovic JP, Claggett B, Seidelmann SB, Seely EW. et al Effect of sacubitril/valsartan versus enalapril on glycaemic control in patients with heart failure and diabetes: a post-hoc analysis from the PARADIGM-HF trial.. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 333-340 doi: 10.1016/S2213-8587(17)30087-6
• 13 Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB. et al Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial.. JAMA 2004; 292: 2227-2236
• 14 Messerli FH, Bell DSH, Fonseca V, Katholi R E. et al Body weight changes with beta-blocker use: results from GEMINI.. Am J Med 2007; 120: 610-615
• 15 Rørth R, Jhund PS, Kristensen SL, Desai AS. et al The prognostic value of troponin T and N-terminal pro B-type natriuretic peptide, alone and in combination, in heart failure patients with and without diabetes.. Eur J Heart Fail 2019; 21: 40-49 doi: 10.1002/ejhf.1359
• 16 Evans JMM, Doney ASF, AlZadjali MA, Ogston SA. et al Effect of Metformin on mortality in patients with heart failure and type 2 diabetes mellitus.. Am J Cardiol 2010; 106: 1006-1010 doi: 10.1016/j.amjcard.2010.05.031
• 17 Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review.. JAMA 2014; 312: 2668-2675 doi: 10.1001/jama.2014.15298
• 18 ORIGIN Trial Investigators Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR. et al Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia.. N Engl J Med 2012; 367: 319-328 doi: 10.1056/NEJMoa1203858