Mediastinale Lymphadenopathie – Tuberkulose oder Tularämie?

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund Ein 67-jähriger Patient entwickelte akute Kopfschmerzen, nach 2 Tagen zusätzlich Schüttelfrost und Fieber. Ein Infektfokus konnte nicht gefunden werden, periphere Lymphknoten waren nicht palpabel.

Untersuchungen und Diagnose Nach 2 Wochen wurden in einer 18F-FDG-PET-Computertomografie multiple mediastinale, supraklavikuläre und axilläre Lymphknotenschwellungen gesehen. Histologisch zeigten sich epitheloidzellige Granulome mit zentraler Nekrose. Tuberkulose wurde immunologisch und mikrobiologisch ausgeschlossen. Serologisch wurde eine akute Tularämie diagnostiziert.

Therapie und Verlauf Unter der Therapie mit Ciprofloxacin für 20 Tage kam es zum Abklingen der Kopfschmerzen und Normalisierung der Entzündungsparameter.

Folgerung Infektionsquelle war das Einatmen erregerhaltigen Staubs beim Herausreißen einer Efeuhecke 2 Tage vor Symptombeginn. Die Tularämie (Hasenpest) ist eine Zoonose, die direkt von infizierten Tieren oder indirekt über Zecken und Mücken, inhalativ durch Einatmen von kontaminiertem Staub oder durch Ingestion von kontaminiertem Wasser übertragen werden kann. Beim histologischen Nachweis epitheloidzelliger Granulome mit Nekrosen ist die Tularämie eine seltene Differenzialdiagnose.

Abstract

History A 67 years old man developed splitting headaches accompanied by chills and fever. No infectious focus was detected, no peripheral lymphadenopathy was found.

Findings and diagnosis After 2 weeks, 18F-FDG-PET-computed tomography showed mediastinal, supraclavicular and axillary lymphadenopathy. Histology revealed epithelioid granuloma with central necrosis without evidence of acid-fast bacilli. Serology was positive for tularemia.

Therapy and course During antibiotic treatment with ciprofloxacin for 20 days, headache disappeared, and inflammatory parameters normalized.

Conclusions The way of infection was the inhalation of dust while tearing out an ivy hedge 2 days before onset of symptoms. Tularemia is a zoonosis transmitted either directly from infected animals or indirectly via tick or mosquito bites, inhalation of contaminated dust or ingestion of contaminated water. Tularemia is a rare cause of epithelioid granuloma with necrosis.

Schlüsselwörter

Pulmonale Tularämie - Hasenpest - Granulom - Tuberkulose - 18F-FDG-PET/CT

Key words

pulmonary tularemia - granuloma - tuberculosis - 18F-FDG-PET/CT

• Literatur

• 1 Jacob D, Heuner K, Grunow R. Unklare Epidemiologie der Tularämie beim Menschen in Deutschland. Epidemiol Bull 2016; 41: 461
• 2 Vukovic S, Anagnostopoulos A, Zbinden R. et al. Schmerzhafte Lymphadenopathie nach Insektenstich – ein Fallbericht. Hautarzt 2019; 70: 47-50 . doi:10.1007/s00105-018-4237-z
• 3 Burckhardt F, Hoffmann D, Jahn K. et al. Oropharyngeal Tularemia from Freshly Pressed Grape Must. N Engl J Med 2018; 379: 197-199 . doi:10.1056/NEJMc1800353
• 4 McClellan G, Coleman M, Crary D. et al. Human Dose-Response Data for Francisella tularensis and a Dose- and Time-Dependent Mathematical Model of Early-Phase Fever Associated with Tularemia After Inhalation Exposure. Risk Anal 2018; 38: 1685-1700 . doi:10.1111/risa.12995
• 5 Friesecke I, Biederbick W, Boecken G. et al. Tularämie. In: Biologische Gefahren II – Entscheidungshilfen zu medizinisch angemessenen Vorgehensweisen in einer B-Gefahrenlage. Im Internet: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Biosicherheit/Agenzien/bg_tularaemie.html ; Stand: 03.02.2019
• 6 Robert-Koch-Institut. survstat@rki – Tularämie Zeitraum 2010-2018. Im Internet: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tularaemie.html , Stand: 31.05.2019
• 7 Splettstoesser WD, Piechotowski I, Buckendahl A. et al. Tularemia in Germany: the tip of the iceberg?. Epidemiol Infect 2009; 137: 736-743 . doi:10.1017/S0950268808001192
• 8 Akhvlediani N, Burjanadze I, Baliashvili D. et al. Tularemia transmission to humans: a multifaceted surveillance approach. Epidemiol Infect 2018; 146: 2139-2145 . doi:10.1017/S0950268818002492
• 9 Kaysser P, Seibold E, Mätz-Rensing K. et al. Re-emergence of tularemia in Germany: presence of Francisella tularensis in different rodent species in endemic areas. BMC Infect Dis 2008; 8: 157 . doi:10.1186/1471-2334-8-157
• 10 Bloch-Infanger C, Furrer K, Wiese M. et al. An unexpected cause for cavitary pneumonia and empyema. Infection 2016; 44: 539-541 . doi:10.1007/s15010-015-0861-z
• 11 Krause C, Schawitzke A, Grunow R. et al. Seltene Differenzialdiagnose PET-positiver pulmonaler Raumforderungen. Chirurg 2019; DOI: 10.1007/s00104-019-0803-x.
• 12 Georgi E, Schwede I, Bandt D. et al. Fallbericht: Unklares Fieber – Tularämie? Der diagnostische Wert von Blutkulturen. Wehrmed Monatsschr 2016; 60: 199-206
• 13 Kohlmann R, Geis G, Gatermann SG. Die Tularämie in Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 1417-1422 . doi:10.1055/s-0034-1370117
• 14 Strehl J, Schoerner C, Hartmann A. et al. Tularämie-Lymphadenitis. Eine wichtige Differentialdiagnose granulomatös-nekrotisierender Lymphadenitiden. Pathologe 2014; 35: 166-172 . doi:10.1007/s00292-013-1851-5
• 15 Faber M, Heuner K, Jacob D. et al. Tularemia in Germany-A Re-emerging Zoonosis. Front Cell Infect Microbiol 2018; 8: 40 . doi:10.3389/fcimb.2018.00040