Lokale Therapie bei metastasiertem Tumor – Paradigmenwechsel?

Liebe Leser,

Paradigmen in der Medizin haben – unabhängig von ihrer Richtigkeit – oft ein langes Leben. Ein solches Paradigma in der Onkologie ist: wenn eine Tumorerkrankung systemisch ( = metastasiert) ist, sind lokale Therapiemaßnahmen (Operation, Bestrahlung) nutzlos. Nur eine systemische ( = medikamentöse) Therapie kann noch Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung nehmen. Wirklich?

In den letzten Jahren war ein erstes Prinzip, dieses Paradigma zu hinterfragen, die radikale Prostatektomie bei oligo-metastasiertem Prostatakarzinom. „Oligo-metastasiert“ war dabei nicht einheitlich definiert: bis zu drei Metastasen, oder auch 4 oder 5 Metastasen? Und um es noch komplizierter zu machen: mit welcher Bildgebung wurde die Zahl der Metastasen definiert? In einer Untersuchung von Fendler et al. [1] fand das PSMA PET bei „nicht-metastasierten“ (nach konventioneller Bildgebung durch Knochenszintigrafie) Patienten mit Prostatakarzinom in 55 % Fernmetastasen.

In der Zwischenzeit wird die radikale Prostatektomie in dieser Situation mit etwas mehr Zurückhaltung gesehen. Der Grund: Daten aus der STAMPEDE Studie, die zeigen, dass die Strahlentherapie des Primärtumors beim low-volume Prostatakarzinom ( < 4 Metastasen) einen Überlebensvorteil bringt. Der Beitrag von Dirk Bottke und Thomas Wiegel aus Ulm in diesem Heft geht detailliert auf diese Studie und ihre Implikationen ein.

Mit der lokalen Behandlung von Metastasen befassen sich zwei Beiträge in diesem Heft: die Arbeitsgruppe von Tobias Maurer (mit Lara Franziska Stolzenbach als Erstautorin) gibt eine Übersicht über den Stellenwert der Salvage-Lymphadenektomie. Diese seit längerer Zeit geübte therapeutische Strategie scheint attraktiv, nutzt manchen Patienten (welchen genau?) ist aber mangels prospektiver Daten weiterhin mit vielen Fragezeichen versehen. Ähnliches gilt für die stereotaktische Strahlentherapie von Metastasen des Prostatakarzinoms. Anhand einer kleinen Serie von Patienten beschreibt Nutzen und Risiken dieses Verfahrens.

Schließlich geht Nils Gilbert aus Lübeck auf eines der am längsten etablierten lokalen Therapieverfahren bei Tumoren im metastasierten Stadium ein: die operative Entfernung von Lungenmetastasen beim Nierenzellkarzinom.

Ist das Paradigma also gebrochen? Für die Bestrahlung der Prostata bei oligo-metastasiertem Karzinom kann man das getrost bejahen. Die Empfehlung dafür ist in den EAU Leitlinien verankert. Für andere Strategien gilt das nur eingeschränkt weil die Evidenz für eine generelle Empfehlung nicht ausreicht. Hier muss man sich auf „individuelle“ Therapieentscheidungen zurückziehen, dabei aber im Hinterkopf behalten, dass „absence of evidence“ nicht „evidence of absence“ bedeutet.

Viel Freude beim Lesen

Kurt Miller

Publication History

Article published online:
02 June 2020

• Literatur

• 1 Fendler WP, Weber M, Iravani A. et al. Prostate-Specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography in Men with Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Cancer Res 2019; 25: 7448-7454