Methotrexat-Intoxikation nach Therapie einer Psoriasis inversa bei chronischer Niereninsuffizienz

Zusammenfassung

Bei einer pflegebedürftigen Patientin mit chronischer Niereninsuffizienz und Psoriasis vulgaris wurde durch ihre Hautärztin eine Therapie mit Methotrexat verordnet. Die Laborkontrollen sollten über die Hausärztin erfolgen; diese wurden jedoch erst für einen Monat später vereinbart. In der Zwischenzeit hatte der Pflegedienst bereits die erste Methotrexat-Injektion durchgeführt, wonach es zu einer Verschlechterung des Hautzustandes und Schleimhautbeschwerden bei der Patientin kam. Die Hautärztin wies die Patientin daraufhin in eine dermatologische Klinik ein; vorher wurde vom Pflegedienst jedoch eine zweite Methotrexat-Dosis verabreicht. In der Hautklinik wurde aufgrund des Befundes einer erosiven Stomatitis und Vulvitis, einer ausgeprägten Leukopenie und Thrombozytopenie und des Verdachtes auf akutes Nierenversagen eine Methotrexat-Intoxikation diagnostiziert. Die Patientin verstarb wenige Tage später an einem Multiorganversagen.

Methotrexat ist zur Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris zugelassen. Zu den Gegenanzeigen einer Methotrexat-Therapie zählt nach Leitlinie und Fachinformation eine Niereninsuffizienz; ferner sind Laborkontrollen individualisiert vor der Behandlung, nach einer Woche und nach 6 Wochen und danach alle 6–12 Wochen durchzuführen. Unter arzthaftungsrechtlichen Aspekten dürfte der Einsatz von Methotrexat zur Behandlung einer Psoriasis inversa bei einer betagten Patientin mit Niereninsuffizienz als grober Behandlungsfehler zu bewerten sein; die Nichtdurchführung empfohlener Laborkontrollen ist als Befunderhebungsfehler zu werten. Die Fehleranalyse zeigt allerdings, dass der tragische Verlauf der Methotrexatintoxikation bei besserer Kommunikation zwischen den beteiligten Ärzten und Pflegenden möglicherweise hätte verhindert werden können.

Abstract

A patient in a nursing home with chronic renal insufficiency and psoriasis vulgaris was prescribed methotrexate therapy by her dermatologist. Laboratory controls were to be carried out by the general practitioner; however, these were not arranged until one month later. In the meantime, the nurses had already administered the first methotrexate injection, after which the patientʼs skin condition worsened and she experienced mucosal complaints. The dermatologist then referred the patient to a dermatology department; however, a second methotrexate dose was administered by the nursing service beforehand. At the dermatology department, methotrexate intoxication was diagnosed based on findings of erosive stomatitis and vulvitis, marked leukopenia and thrombocytopenia, and suspected acute renal failure; the patient died of multiorgan failure a few days later.

Methotrexate is approved for induction therapy in moderate to severe psoriasis vulgaris. However, contraindications of methotrexate therapy include renal insufficiency according to the guideline and the professional information; furthermore, laboratory controls are to be performed before treatment, after 1 week and after 6 weeks, and thereafter every 6–12 weeks. Under aspects of medical liability law, the use of methotrexate for the treatment of psoriasis inversa in an elderly patient with renal insufficiency is likely to be assessed as a gross treatment error; the failure to timely perform recommended laboratory controls is suggested to be an error in the required diagnostic procedures. However, the error analysis shows that the tragic course of methotrexate intoxication could possibly have been prevented with better communication between the physicians and nurses involved.

Publication History

Article published online:
14 April 2021

• Literatur

• 1 Nast A, Amelunxen L, Augustin M. et al. S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris Update – Kurzfassung Teil 1 – Systemische Therapie: S3-Leitlinie Psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16: 645-670
• 2 medac GmbH. Fachinformation Methotrexat 15 Injektionslösung medac. 2021
• 3 Riquelme-Mc Loughlin C, Giavedoni P, Mascaró Jr JM. More than skin deep. Am J Emerg Med 2018; 36: 1719.e3-1719.e4
• 4 Arnet I, Bernhardt V, Hersberger KE. Methotrexate intoxication: the Pharmaceutical Care process reveals a critical error. J Clin Pharm Ther 2012; 37: 242-244
• 5 Dalkilic E, Coskun BN, Yağız B. et al. Methotrexate intoxication: Beyond the adverse events. Int J Rheum Dis 2018; 21: 1557-1562
• 6 Moisa A, Fritz P, Benz D. et al. Iatrogenically-related, fatal methotrexate intoxication: a series of four cases. Forensic Sci Int 2006; 156: 154-157
• 7 Bauer J, Fartasch M, Schuler G. et al. Ulcerative stomatitis as clinical clue to inadvertent methotrexate overdose. Hautarzt 1999; 50: 670-673