Leserbrief zu Hansen HC, Helmke K: Review Optikussonografie – ein update 2020 Klinische Neurophysiologie 2020; 51: 201–213

Die Autoren des Artikels „Review Optikussonografie – ein update 2020“ [1] haben einen in Teilen sehr lesenswerten Übersichtsartikel zur Anwendung der Optikussonografie verfasst. Zu einigen Aspekten bedarf es aus unserer Sicht aber einer deutlichen Korrektur, um die Methode in der klinischen Neurologie gewinnbringend einzusetzen.

Die in Abb. 2 der Übersichtsarbeit dargestellte Methode zur Messung des Durchmessers der Optikusscheide (ONSD) ist fehlerhaft und führt zu abnorm niedrig angegebenen Normwerten, da sie eher dem Durchmesser des Nervus opticus als der Dura mater entspricht. Somit werden zu niedrige Cutoff-Werte in Abgrenzung zur hirndruckbedingten Erweiterung oder Abnahme des ONSD angegeben, die auch mit den im Artikel zitierten Arbeiten nicht kompatibel sind.

In der Literatur werden bei identischer Tiefe (3 mm distal der Lamina cribrosa) für die orbitale B-Bild-Sonographie des distalen Sehnervs deutlich verschiedene Normwerte beschrieben, die im Mittel 4,78 mm (Range 4,09 bis 6,5 mm; 95% Konfidenzintervall 4,63–4,94) betragen [2]. Die Interpretation der Literatur wird aber erschwert durch uneinheitliche, häufig auch unsauber angewandte Messmethoden. Ein Blick auf in Studien veröffentlichte Beispielbilder zur ONSD-Messung belegt die Problematik eindrücklich [3]. Ein Konsensus unter internationalen Experten fehlt. Für den europäischen Raum haben Schroeder et al in ihrer Metaanalyse einen mittleren ONSD von 5,10 mm errechnet, was unseren eigenen Ergebnissen von 5,4±0,5 mm näher liegt [4] [5]. Eine kürzlich publizierte Studie konnte im Alter zunehmende Normwerte von 4,9 bis auf 5,3 mm zeigen, mit leicht, aber signifikant niedrigeren Werten bei Frauen [6].

Jetzt propagieren Hansen und Helmke Normwerte von<4,6 mm, mit 5,0 mm als Cutoff-Wert für erhöhten intrakraniellen Druck, die auch deutlich von ONSD Messungen mit dem hochauflösenden MRT abweichen, die wiederum Normwerte von 5,2±0,5 mm zeigen [7] [8]. Wesentliche Studien über Liquorüberdrucksyndrome wie dem Pseudotumor cerebri oder Liquorunterdrucksyndrome beruhen auf den höheren Normwerten [4] [9]. Die MRT Messungen korrelieren sehr gut mit der z. B. von Bäuerle et al. angewandten Ultraschallmessmethode, in der der in Ultraschallrichtung verlaufende Nervus opticus echoarm, der angrenzende Subarachnoidalraum mit seinen senkrecht zur Ultraschallrichtung verlaufenden Trabekeln echoreich und letztlich die wieder in Schallstrahlrichtung verlaufende Dura mater als echoarme Sehnervenscheide definiert ist. Diese 3-Schichtung wird in 3 mm Tiefe transversal vermessen, indem die Messpunkte unmittelbar lateral der Sehnervenscheide gesetzt werden (siehe [Abb. 1a]; gesunde Person). Eine Erweiterung des ONSD und auch ein therapeutischer Effekt nach Druckentlastung können so erfasst werden ([Abb. 1b, c]). Die unterschiedlichen Normwerte und auch Cutoff-Werte für einen pathologisch erhöhten intrakraniellen Druck tragen nicht zur eigentlich hohen Akzeptanz der Methode bei. So schlagen Hansen und Helmke als Grenzwert zu einer pathologischen Erweiterung 5,0 mm vor, der sogar unter den Normwerten von z. B. Geeraerts und Bäuerle liegt.

Abb. 1 Ultraschallmessung des Optikusnervenscheidendurchmessers: gesunde Person a, Pseudotumor cerebri mit erweitertem ONSD vor b, sowie normalisiertem ONSD nach therapeutischer Lumbalpunktion c; jeweils zusätzlich auch Messung der Stauungspapille.

In der von den Autoren angegebenen Methode wird überwiegend nur der Sehnerv, die Sehnervenscheide eventuell nur in Anteilen vermessen. Dies führt zu fälschlich niedrigen Messwerten. Gerade Liquorüberdrucksyndrome, die klassischerweise zu einer Erweiterung des Subarachnoidalraums um den Nerven führen und somit für MRT und Ultraschall leicht zu identifizieren sind, erscheinen mit der im Artikel beschriebenen Methodik nicht erfassbar.

In Studien, die nach der hier von uns vorgestellten Methode durchgeführt worden sind, wurden Cutoff-Werte um 5,8 bis 5,9 mm vorgeschlagen. In der von den Autoren Hansen und Helmke zitierten Arbeit von Soliman et al. [10], durchgeführt an Patienten mit Hirntraumata und intrakranieller Druckmessung, wurde ein optimaler Cutoff-Wert für erhöhten ICP von 6,4 mm ermittelt. Erwähnenswert ist hierbei, dass MRT-basierte Messungen des ONSD unter Anwendung derselben Messmethode zu sehr vergleichbaren Cutoff-Werten kommen [8].

Eine Schwierigkeit begründet sich darin, dass es in der Abgrenzung zwischen Normwert und pathologischer Erweiterung immer auch Grauwerte geben kann, da es interindividuelle Schwankungen des normalen ONSD gibt und im individuellen Fall eine Erweiterung bereits vorliegen kann, ohne dass der Normwertbereich eindeutig überschritten ist. Zu vermeiden wäre dies nur, wenn Ausgangswerte der Patienten vor der Erkrankung vorlägen, was naturgemäß in den meisten Fällen nicht möglich ist. Diese Einschränkung der Methode wird von uns in Ultraschallkursen immer vermittelt, da man nur durch deren Kenntnis dieser häufig sehr hilfreichen Untersuchungsmethode gerecht werden kann.

Publikationshinweis

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Publication History

Article published online:
27 May 2021

• Literatur

• 1 Hansen HC, Helmke K. Review Optikussonografie – ein update 2020. Klinische Neurophysiologie 2020; 51: 201-213
• 2 Schroeder C, Katsanos AH, Richter D. et al. Quantification of 0ptic nerve and sheath diameter by transorbital sonography: A systematic review and metaanalysis. J Neuroimaging 2020; 30: 165-174
• 3 Rajajee V, Vanaman M, Fletcher JJ. et al. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocrit Care 2011; 15: 506-515
• 4 Bauerle J, Nedelmann M. Sonographic assessment of the optic nerve sheath in idiopathic intracranial hypertension. J Neurol 2011; 258: 2014-2019
• 5 Ertl M, Barinka F, Torka E. et al. Ocular color-coded sonography – a promising tool for neurologists and intensive care physicians. Ultraschall Med 2014; 35: 422-431
• 6 Ertl M, Knüppel C, Veitweber M. et al. Normal age- and sex-related values of the optic nerve sheath diameter and its dependency on position and positive end-expiratory pressur. Ultrasound Med Biol 2020; 46: 3279-3285
• 7 Rohr A, Riedel C, Reimann G. et al. Pseudotumor cerebri: quantitative in-vivo measurements of markers of intracranial hypertension. Rofo 2008; 180: 884-890
• 8 Geeraerts T, Newcombe VFJ, Coles JP. et al. Use of T2-weighted magnetic resonance imaging of the optic nerve sheatz to detect raised intracranial pressure. Crit Care 2008; 12: R114
• 9 Fichtner J, Ulrich CT, Fung C. et al. Management of spontaneous intracranial hypotension – Transorbital ultrasound as discriminator. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87: 650-655
• 10 Soliman I, Johnson GGRJ, Gillman LM. et al. New optic nerve sonography quality criteria in the diagnostic evaluation of traumatic brain injury. Crit Care Res Pract 2018; 2018: 3589762