Die chirurgische Behandlung der Nierenarterienstenose *

Zusammenfassung

Der renovaskuläre Hochdruck, bedingt durch Verschlußprozesse in der arteriellen Einstrombahn der Nieren, läßt sich durch rekonstruktive Gefäßeingriffe in einem beachtlichen Prozentsatz (78%) beseitigen oder entscheidend bessern. Im Gegensatz zu den anderen »chirurgischen Hochdruckformen“ (Coartado aortae; endokrin aktive Geschwülste) schneiden die chirurgischen Behandlungsergebnisse beim renovaskulären Hochdruck weniger günstig ab. Bislang existiert kein verläßlicher Parameter, im Einzelfall eine postoperative Blutdrucksenkung vorauszusagen. Der seitengetrennten Reninbestimmung und den Split-Funktionstesten kommt in dieser Hinsicht bislang der größte Aussagewert zu. – Den autoplastischen Wiederherstellungsverfahren (Venenbypass, Reinsertion, Ausschälplastik) ist operationstechnisch der Vorzug zu geben. Die Benutzung von Kunststoffarterien ist demgegenüber mit einer höheren Komplikationsrate belastet. Die Auswertung von 86 rekonstruktiven Eingriffen bei 72 Patienten führte zu folgenden Schlußfolgerungen: 1. Je jünger der Patient und je kürzer der Hochdruck besteht, desto regelmäßiger darf mit einer postoperativen Drucksenkung gerechnet werden; 2. fibromuskuläre Arterienstenosen schneiden hinsichtlich des funktionellen Behandlungserfolges wesentlich günstiger ab als arteriosklerotische Stenosen; 3. jenseits des 40. Lebensjahres führt die Revaskularisation der Niere wesentlich seltener zur Drucksenkung (40,6% normalisiert) als vor dem 40. Lebensjahr (77% normalisiert). 4. Der prä- oder intraoperativ ermittelte Druckgradient erlaubt keinen sicheren Rückschluß auf die zu erwartende Blutdrucksenkung. 5. Letztere manifestiert sich in über 90% der Fälle innerhalb des 1. postoperativen Jahres. – Auch Totalverschlüsse der Nierenarterien lassen sich mit vollem funktionellem Erfolg organerhaltend rekonstruieren, a) bei nachgewiesener, wenn auch minimaler Ausscheidungsfunktion; b) gut entwickeltem Kollateralkreislauf und c) fehlender oder nur geringgradiger Verkleinerung des Organs. Akute Totalverschlüsse der Nierenarterie (arterielle Embolie, traumatischer Abriß, iatrogene Intimadissektion) sind dagegen nur im begrenzten Umfang einem organerhaltenden Eingriff zugänglich (kurze ischämische Toleranzzeit: ca. 40 Minuten!). Am ehesten bieten in dieser Hinsicht die iatrogenen Verlegungen der Nierenarterien im Gefolge eines aortorenalen Gefäßeingriffs Aussicht auf Erfolg. Die renale Gefäßplastik ist bei bilateralen Nierenarterienstenosen mit chronischer Urämie von unmittelbar lebenserhaltender Bedeutung und tritt hier in Konkurrenz zur Nierentransplantation.

Summary

Renovascular hypertension due to an obstructive process in the arterial supply to the kidneys can be relieved in a large percentage of cases (78 %) or considerably improved by a reconstructive vascular operation. In contrast to other »surgical types of hypertension« (coarctation of the aorta, endocrinologically active tumors), the results of surgical treatment of renovascular hypertension are less favourable. So far, there is no reliable parameter for predicting the drop in blood pressure which will be obtained postoperatively in each case. Separate rennin determinations and the split function test give the best predicted values. Autoplastic replacement techniques (venous bypass, reinsertion, thrombendarteriectomy) are preferable from an operative point of view. Arterial alloplasty should be avoided as it leads to a higher rate of complications. The evaluation of 86 reconstructive operations on 72 patients led to the following conclusions:

A postoperative drop in blood pressure can be expected most regularly in the young patient and when the period of hypertension is short. 2. Functional improvement can be obtained more often in fibromuscular arterial stenoses than in arteriosclerotic stenoses. 3. Revascularization of the kidneys before the age of 40 leads more often to a drop in pressure (77 % returned to normal) than if the operation is performed after the age of 40 (40.6%). 4. No definite conclusion concerning the drop in pressure to be expected can be obtained from pre- and intraoperative pressure gradients. 5. The latter becomes apparent in more than 90 % of the cases within the first year. – Even total blockage of the renal arteries can be relieved with complete function of the kidneys if there is a) proved even if minimal excretory function, b) well developed collateral circulation, c) no or minimal shrinkage of the kidney. Operations to maintain the kidney are limited, however, when there is acute total obstruction of the renal artery (arterial embolism, traumatic tear, iatrogenic dissection of the intima). The ischaemic tolerance time is very short – about 40 min! In this respect, iatrogenic stenosis of the renal artery during autorenal vascular operations is most likely to be dealt with successfully. Renovascular surgery in bilateral arterial stenosis of the kidneys combined with chronic uraemia is life-saving and thus competes with kidney transplantation.

Résumé

L'hypertension réno-vasculaire déterminée par les affections oblitérantes du système artériel des reins peut être guérie ou nettement améliorée dans un nombre important de cas (78 %) par une Chirurgie artérielle reconstructrice.

Contrairement aux autres formes les chirurgicales d'hypertension (coactation de l'aorte; tumeurs avec action endocrine) les résultais des traitements chirurgicaux sont moins favorables en présence d'une hypertension réno-vasculaire. Pendant longtemps il n'existe aucun symptôme certain permettant de prédire dans chaque cas un abaissement de l'hypertension à la suite de l'intervention. La détermination de la rénine dans chaque rein séparément et les testes fonctionnels sélectifs des reins livrent des renseignements précieux au pronostic. Au point de vue opératoire il faut donner la préférence aux procédés de reconstitution auto-plastique (Bypass veineux, réinsertion, plastie de libération). L'utilisation d'artères artificielles synthétiques présente un taux élevé de complications. L'appréciation de 86 interventions reconstructrices chez 72 malades permit de déduire les conclusions suivantes:

1. plus le malade est jeune et plus l'hypertension existe depuis peu de temps, plus il est possible de prévoir un abaissement de la pression à la suite de l'intervention;

2. les sténoses artérielles fibro-musculaires ont un pronostic fonctionnel post-opératoire nettement meilleur que les sténoses artério-scléreuses;

3. en-deçà de la 40ème année la revascularisation du rein détermine plus rarement un abaissement de la tension (40,6% de normalisation) qu' avant la 40ème année (77 % de normalisation). Le gradient de la pression obtenue avant et au cours de l'opération ne permet de tirer aucune déduction certaine sur l'importance de l'abaissement de la pression artérielle.

4. l'abaissement de la pression artérielle se manifeste dans plus de 90 % des cas au cours de l'année suivant l'intervention. Même des oblitérations totales des artéres rénales peuvent être traitées avec obtention d'une restitution totale de la fonction de l'organe

• lorsqu'il existe une fonction d'élimination même minime;

• en présence d'une circulation collatérale bien développée;

• en présence d'un rein de dimensions encore normales ou ne présentant qu'un rapetissement peu important. Des oblitérations totales, aigües de l'artère rénale (embolie artérielle, déchirure traumatique, dissection iatrogène de l'intima) ne permettent une intervention n'offrant qu'un pronostic restreint en ce qui concerne la conservation de l'organe (brève durée de la tolérance de l'ischémie environ 40 min.). Les résultais les plus favorables sont obtenus au cours des déplacements des artères rénales par le chirurgien au cours d'une intervention sur les vaisseaux de l'aorte et des reins. La plastie des vaisseaux rénaux en présence des sténoses des artères rénales des deux côtés avec urémie chronique prend une importance toute particulière et permet la survie, elle peut être envisagée concurremment à la transplantation rénale.