„Indikation und Technik der parenchymerhaltenden Bronchusresektion“

Zusammenfassung

Anhand der Erfahrungen mit fünf in der Kinderheilstätte Wangen und der Tübinger Klinik operierten Patienten werden die mit der Indikationsstellung und technischen Durchführung von lungenparenchymerhaltenden Bronchusresektionen zusammenhängenden Probleme besprochen. Zunächst wird ausführlich auf die Entstehung der Bronchusstenosen im Rahmen der Tuberkuloseerkrankung (die weitaus häufigste Genese!) sowie auf die anatomischen Formen der Verengerungen eingegangen, dann auf die zwangsläufig auftretenden Folgen der Stenose hingewiesen, die schließlich ohne operatives Eingreifen zur Zerstörung der hinter der Stenose liegenden Lungenteile führen. In drei Fällen von posttuberkulösen Bronchusstenosen (der jüngste Patient war 4 Jahre alt) gelang es, auch unter Opferung fallweise schon zerstörter Lungenteile einzelne poststenotisch noch gesund gebliebene Lappen durch Resektion der Engstelle und End-zu-End-Wiedervereinigung der Bronchiallumina zu erhalten. Die Restlappen dehnten sich gut aus, der Heilverlauf war in allen Fällen komplikationslos.

In zwei weiteren Fällen einer Bronchusstenose – hier durch Adenome bedingt – gelang es ebenfalls, durch Kontinuitätsresektion des adenomtragenden Abschnitts aus dem Bronchialrohr und anschließende Reanastomosierung die dahinter liegenden Lungenteile zu erhalten.

Die eigene Technik wird kurz beschrieben. Wesentliche Punkte zur Vermeidung übermäßiger Narbenbildung und dadurch bedingter Restenosierung sind: höchstmögliche Gewebsschonung an den Bronchusstümpfen, wenige tangential gestochene Einzelnähte, keine Umhüllungen der Anastomose.

Jede erheblichere Stenose im Bronchialrohr muß nach unseren günstigen Erfahrungen operativ beseitigt werden, und zwar möglichst frühzeitig, ehe die verhängnisvolle Progredienz der poststenotischen Veränderungen zur Zerstörung der betroffenen Lungenparenchymabschnitte geführt hat. Abschließend wird kurz die Frage der sog. operativen Dekompression des Bronchus gestreift, bei der von außen pelottenartig auf das Bronchialrohr drückende, größere verkäste Lymphknoten entfernt oder entleert werden. Hier wird in frischen Fällen ein etwas zurückhaltender Standpunkt vertreten da es häufig zur Spontanheilung durch Entleerung der käsigen Massen in das Bronchuslumen kommt.

Summary

Based on the experience gained in five patients operated on in the Children's Sanatorium, Wangen and in the Department of Surgery, University of Tübingen, the operative indication and operative technique of parenchyma-saving bronchial resections are discussed. First, the development of bronchial stenoses during the course of tuberculosis (by far the most frequent pathogenesis!) and the anatomical types of stenoses are outlined in detail; then the inevitable results of the stenoses are pointed out, which eventually lead to destruction of the poststenotic segments of the lung when operative intervention is not undertaken in due time. In three cases of post-tubercular stenoses (the youngest patient was four years old) it was possible to save individual lobes by resection of the narrowing and end-to-end suture of the bronchus while destroyed parts of the lung were sacrificed. The remaining parts of the lobes expanded well and the further course was uneventful in all cases.

In two more cases of bronchial stenoses-due to adenomas-it was also possible, by resection of the respective segment, and re-anastomosis, to save the poststenotic parts of the lung.

The author's technique is described shortly. Important points that facilitate avoidance of excessive cicatrication and thus restenosis are: extremely careful treatment of the bronchial stumps, insertion of only a few individual sutures placed tangentially, no sheathing of the anastomosis.

Any significant stenosis of the bronchial system should be corrected surgically at the earliest possible time before the ominous progression of poststenotic changes has lead to destruction of the respective parts of the pulmonary parenchyma. The authors experience has been favourable in these cases. Finally, the question of so-called operative decompression of the bronchus is brought up whereby large caseous lymphnodes, compressing the bronchial lumen from the outside are either removed or emptied. In these instances, the author maintains a more conservative attitude as far as acute cases are concerned, since spontaneous improvement due to automatic emptying of the caseous substance into the bronchial lumen is not infrequent.

Résumé

Se basant sur 5 cas collectionnés dans les cliniques pour enfants de Wangen et dans le clinique de Tübinger, on étudie les problèmes posés par l'indication et la technique de la résection bronchique et l'intra-parenchymateuse. On examine tout d'abord en détail l'origine de la sténose bronchique dans le cadre de l'affection tuberculeuse (qui en est la cause la plus fréquente), de même que les formes anatomiques du rétrécissement. Ensuite, on considère les suites inévitables de la sténose qui finalement, sans intervention chirurgicale, aboutissent à la destruction des parties pulmonaires se trouvant derrière elle. Dans 3 cas de sténose bronchique post-tuberculeuse (les patients avaient 4 ans) on parvint, par la résection des parties pulmonaires détruites, à conserver d'autres parties situées derrière la sténose et encore saines et à suturer ces lambeaux bout à bout, avec la lumière bronchique proximale. Ces lambeaux avaient une bonne expansion et le décours post-opératoire fut sans complication. Dans 2 autres cas de sténose bronchique (due à un adénome) nous parvinmes de même façon, par résection de la partie adénomateuse au niveau du canal bronchique et par réanastomose, à conserver la partie pulmonaire se trouvant en aval. On décrit rapidement notre technique. Les points importants pour éviter une formation cicatricielle démesurée et de ce fait, une nouvelle sténose, sont: manipuler avec grande précaution les tissus au niveau des moignons bronchiques, peu de points de suture tangentiels et aucun enveloppement de la zone d'anastomose. La sténose importante au niveau de l'arbre bronchique soit, d'après notre expérience, être opérée aussitôt que possible, avant que n'apparaissent en aval des modifications aboutissant à la destruction de la section pulmonaire correspondante. Pour terminer on discute de la soi- disante décompression bronchique opératoire au cours de laquelle on excise et on vide des formations de ganglions lymphatiques importants et exercant une pression sur la bronche. Pour notre part, dans les cas récents, nous nous abstenons de cet acte et on constate fréquemment une guérison spontanée par vidange des masses caséeuses dans la lumière bronchique.