Die Bedeutung der Mediastinoskopie nach Carlens für die Operabilitätsbeurteilung des Bronchialkarzinoms

Zusammenfassung

Die von Carlens angegebene Mediastinoskopie gestattet von einer collaren Mediastinotomie in der Mittellinie aus eine doppelseitige Untersuchung des gesamten paratrachealen und parabronchialen Bereichs einschließlich des Bifurkationswinkels und damit der Hauptmetastasierungsbahnen des Bronchialkarzinoms (truncus bronchomediastinalis posterior). Der Nachweis von Lymphknotenmetastasen oder eines Tumoreinbruchs selbst erspart eine Probethorakotomie. Auch finden sich in nicht wenigen Fällen doppelseitige oder nur kontralaterale Metastasierungen (Kreuzung des Lymphstroms von links nach rechts). Absiedlungen von Geschwülsten der rechten Lunge in die linksseitige paratracheale Lymphbahn wurden nicht gefunden. Die kontralateralen Metastasen entgehen der Feststellung bei der Resektion, wodurch eine Radikalität des Eingriffs vorgetäuscht wird. Die verschiedenen Befunde und die daraus zu ziehenden Folgerungen für die operative Therapie werden besprochen. Neben der Beschränkung der Pneumonektomie auf die kurablen Tumoren erlaubt die negative Mediastinalbiopsie, häufiger in geeigneten Fällen lobär zu resezieren. Die Methode ist leistungsfähiger als alle bisher angegebenen indirekten Verfahren zum Metastasennachweis. Positive Befunde fanden sich in 36% der zentralen und in 26% der peripheren Bronchialkarzinome. In den Stadien I und II waren keine deutlichen Unterschiede zwischen diesen beiden Lokalisationen zu erkennen. Metastasierungen bestanden hier in etwa 20–25%. Oberlappenprozesse sowie undifferenzierte Formen wiesen bisher eine höhere Absiedlungsquote auf. Alle eigenen negativen Fälle, in denen durch Thorakotomie oder Autopsie eine Kontrolle möglich war, wiesen freie zentrale Lymphknoten auf. Die Carlenssche Biopsie erbringt gleichzeitig wertvolle differentialdiagnostische Hinweise bei den verschiedensten mediastinalen und bronchopulmonalen Erkrankungen (besonders bei der Sarkoidose), ohne daß bisher im eigenen Krankengut Komplikationen (200 Untersuchungen) auftraten.

Summary

Mediastinoscopy via a median cervical mediastinostomy, as devised by Carlens, facilitates bilateral examination of the paratracheal and parabronchial area including the angle of the bifurcation—in other words, of the main sites of metastases from bronchial carcinoma (posterior bronchomediastinal trunk). The observation of lymph node metastases or tumor growth eliminates the necessity of thoracotomy. Moreover, not infrequently bilateral or only contralateral metastases are found (crossing of the lymph vessels from left to right). Metastases of right sided tumors into the left sided paratracheal lymph vessels were not observed. Contralateral metastases are frequently overlooked during resection and thus a “radical” procedure is simulated. The various findings and the consequences for operative technique are discussed. The indication for pneumonectomy can be limited to definitely curable tumors and a negative mediastinal biopsy frequently makes it possible to restrict the operative procedure to lobar resection. The method described is superior to all indirect techniques devised to establish or exclude the presence of metastases. Positive findings were observed in 36% of the central and in 26% of the peripheral bronchial carcinomas. There were no definite differences between the two groups in stage I. and II. Metastases were found in about 20–25%. This figure was higher for upper lobe processes and undifferentiated tumors. In all negative cases that could be controlled by thoracotomy or autopsy, the central lymph nodes were free from tumor.—Mediastinal biopsy with the Carlens technique also offers valuable differentialdiagnostic clues in a number of other mediastinal and bronchopulmonary disorders (especially in sarcoidosis). Complications did not occurd in the 130 cases studied.

Résumé

La médiastinoscopie de Carlens permet par une médiastinostomie simultanée sur la ligne médiane, un double examen de tout le domaine paratrachéen et parabronchique, y compris la bifurcation et par conséquent les voies principales des métastases du carcinome bronchique (tronc bronchomédiastinal postérieur). La découverte de métastases lymphatiques ou d'un envahissement tumoral proprement dit, évite la thoracotomie biopsique. Dans d'autres cas on trouve aussi des métastases bilatérales ou seulement contralatérales (bifurcation du canal lymphatique de gauche à droite). Lors de tumeurs du poumon droit, on n'a jamais décelé de métastases au niveau de formations lymphatiques paratrachéennes gauches. Les métastases contralatérales échappent à l'examen lors de la résection que l'on pourrait imaginer radicale. On étudie les différents resultats obtenus et les conséquences à en tirer sur le plan opératoire. A côté de la réservation de la Pneumectomie aux seules tumeurs opérables, une biopsie médiastinale négative autorise plus fréquement la résection lobaire simple. Cette méthode est beaucoup plus valable que les autres dans la détermination de l'envahissement métastatique. On trouve des résultats positifs dans 36% des carci bronchiques centraux et dans 26% des périphériques. Aux Stades I et II on n'a pas noté de difference nette entre ees 2 localisations. L'envahissement métastatique était de 20–25%. Les atteintes du lobe supérieur ont jusqu'à present manifesté une plus grande tendance métastatique. Pour toutes les biopsies négatives où on a eu l'occasion de faire un contrôle ultérieur, soit par thoracotomie, ou lors d'une autopsie, la chaîne lymphatique centrale n'était pas entreprise. La biopsie de Carlens apporte en même temps de précieux elements de diagnostic différentiel dans les différentes affections médiastinales et bronchopulmonaires (en particulier pour les Sarcoïdoses), sans que chez nos patients (130 examens) il y ait eu des complications.