Über die Behandlung des Vorhofflimmerns nach Mitralstenoseoperation^*

Zusammenfassung

Untersucht wurden insgesamt 108 Patienten, die wegen einer Mitralstenose operiert worden waren und bei denen Vorhofflimmern vorlag. Bei 83 Patienten wurde ein Rhythmisierungsversuch mit Chinidin durchgeführt, der bei 61 erfolgreich war. Bei 25 Patienten wurde die Elektrotherapie angewandt; sie war bei 22 erfolgreich. Als Nebenwirkung der Chinidinbehandlung wurden viermal Unverträglichkeitserscheinungen beobachtet. Einmal ging das Vorhofflimmern in Vorhofflattern über. Bei der elektrisch behandelten Gruppe wurden mit Ausnahme der bekannten passageren Rhythmusstörungen unmittelbar nach dem Stromstoß keine weiteren Nebenwirkungen beobachtet. Eine embolische Komplikation ereignete sich bei keinem Patienten aus beiden Gruppen. Als sicher feststehend kann in Übereinstimmung mit den Ergebnissen im Schrifttum festgestellt werden, daß die Elektrotherapie in einem höheren Prozentsatz erfolgreich ist als die Chinidintherapie. Sie hat ferner, soweit bis heute zu übersehen ist, die geringere Zahl von Nebenwirkungen für sich, hat aber eine Vollnarkose zur Voraussetzung. Zur Frage, ob die Rhythmisierung von bestimmten Faktoren abhängig ist, konnten folgende Feststellungen getroffen werden: Die Erfolgsaussichten sind schlechter bei bereits präoperativ bestehendem Vorhofflimmern sowie bei funktionell ungünstigem Operationsresultat (in der vorliegenden Untersuchung ermittelt mit Hilfe der Ultraschallkardiographie). Eine sichere Abhängigkeit der Rhythmisierungsaussichten vom Lebensalter des Patienten und vom Schweregrad der Mitralstenose konnte dagegen nicht gefunden werden. 61 Patienten wurden innerhalb von zwei Monaten bis mehr als zwei Jahren nach der Rhythmisierung nachuntersucht. 29 waren noch im Sinusrhythmus. Da der Anteil der erneut Arrhythmischën bei den wenige Monate nach der Regularisierung durchgeführten Nachuntersuchungen bereits dem bei späteren Nachuntersuchungsterminen gefundenen entsprach, vermuten wir, daß die Rezidivneigung in den ersten Monaten nach der Regularisierung am größten ist. Es konnte signifikant nachgewiesen werden, daß mit einem erneuten Umschlag des Sinusrhythmus in Vorhofflimmern besonders dann zu rechnen ist, wenn das funktionelle Operationsresultat schlecht ist. Auch bei Patienten über 40 Jahren oder dann, wenn das Vorhofflimmern präoperativ bereits bestanden hatte, wurde eine überdurchschnittlich hohe Rezidivquote festgestellt. Schließt man diejenigen Patienten aus, bei denen das Operationsresultat funktionell unbefriedigend ist, so kann man in fast allen Fällen mit einem erfolgreichen Rhythmisierungsversuch rechnen. Die Aussichten, den Sinusrhythmus zu erhalten, sind um so günstiger, je kürzer das Vorhofflimmern vor der Operation bestanden hat. Eine Rezidivprophylaxe scheint möglich zu sein, indem man während der ersten Monate nach der Regularisierung Chinidin in einer Dosis von 0,6 bis 1,0 g verabreicht. Unter welchen Voraussetzungen es schließlich sinnvoll ist, bei einem Rezidiv eine erneute Regularisierung durchzuführen, läßt sich wegen des Fehlens größerer Vergleichszahlen noch nicht beurteilen.

Summary

Among 83 patients with atrial fibrillation after mitral valvotomy sinus rhythm was restored by quinidine in 61. Cardioversion was successful in 22 of a group of similar patients. In four instances quinidine had to be discontinued because of intolerance. In one instance fibrillation changed to flutter on quinidine administration. — In the cardioversion group no side-effects were noted other than the well-known transient arrhythmias immediately following the DC shock. There were no embolic complications in either group. — The influence of various factors on the likelihood of restoring sinus rhythm was found to be as follows: 1) Chances of success were less if there was atrial fibrillation preoperatively and if the valvotomy had failed to give much functional improvement; 2) there was no definite relationship between chances of successful defibrillation and age of patient or severity of the mitral stenosis before valvotomy. — 61 patients were re-examined two months to two years after successful restoration of sinus rhythm: 29 were still in sinus rhythm. As this percentage of successful conversions was similar to that found after some years had elapsed, it is likely that it is in the first few months that the tendency towards reversion to atrial fibrillation is greatest. Reversion to atrial fibrillation after successful restoration of sinus rhythm was the greater the worse the operative result. The recurrence rate was high if the patient was over 40 or if atrial fibrillation had been present pre-operatively. — If patients with poor functional result from the valvotomy are excluded, successful conversion can be accomplished in almost all cases. The chances of maintaining sinus rhythm are better the shorter the pre-operative period of atrial fibrillation. Quinidine in doses of 0.6 to 1.0 g. per day had some effect in preventing reversion to atrial fibrillation during the first few months after restoration of sinus rhythm. It remains to be seen whether and in what circumstances a second attempt a conversion by DC shock should be practised after only transient restoration to sinus rhythm.

Resumen

Sobre el tratamiento de la fibrilación auricular después de la operación de la estenosis mitral

En total fueron explorados 108 pacientes que habían sido tratados quirúrgicamente de una estenosis mitral y en los que existía una febrilación auricular. En 83 pacientes se llevó a cabo un intento de dar ritmo con quinidina, siendo eficaz en 61. En 25 pacientes se empleó la electroterapia, que fue eficaz en 22. Como efectos secundarios del tratamiento con quinidina se observaron 4 casos de manifestaciones de intolerancia. Una vez se transformó la fibrilación auricular en tremulación auricular. En el grupo tratado eléctricamente no se observaron otros efectos secundarios, exceptuando los conocidos trastornos pasajeros del ritmo, inmediatamente después del golpe de corriente. No se produjo ninguna complicación en los pacientes de ambos grupos. Como indiscutiblemente seguro puede comprobarse, en concordancia con los resultados de la bibliografía, que la electroterapia es eficaz en un porcentaje más alto que la terapia de quinidina, teniendo, además, el número más pequeño de efectos secundarios, en cuanto es abarcable en la actualidad, pero condiciona una narcosis total. Acerca del tema de si el dar ritmo es dependiente de determinados factores, pudieron hallarse las siguientes comprobaciones: Las perspectivas de éxito son peores en fibrilaciones auriculares existentes ya antes de la operación así como en resultados quirúrgicos funcionalmente desfavorables (comprobados en las presentes exploraciones con ayuda del cardiógrafo de ultrasonido). Por el contrario, no se pudo encontrar una dependencia segura de las perspectivas de normalizar el ritmo de la edad del paciente ni de la estenosis mitral. 61 pacientes fueron revisados de dos meses a más de dos años después de normalizarse el ritmo. 29 estaban aún en ritmo sinusal. Puesto que el número de los nuevamente arrítmicos en las revisiones llevadas a cabo pocos meses después de la regularización correspondía ya al de las encontradas en revisiones de fechas más tardías, sospechamos nosotros que la mayor tendencia a recidivas está en los primeros meses después de la regularización. Pudo comprobarse significativamente que hay que contar con un nuevo cambio del ritmo sinusal en fibrilación auricular sobre todo cuando es malo el resultado funcional de la operación. También en pacientes de más de 40 años, o cuando la fibrilación auricular existía ya prequirúrgicamente, se comprobó una cifra alta, superior a la normal, de recidivas. Si se excluyen aquellos pacientes en los que el resultado de la operación no es satisfactorio fundamentalmente, se puede contar, en casi todos los casos, con un intento eficaz de dar ritmo. Las perspectivas de mantener el ritmo sinusal son tanto más favorables, cuanto más próxima haya sido la fibrilación auricular a la operación. Una profilaxia de las recidivas parece ser posible al prescribirse quinidina en dosis de 0,6 a 1,0 gr durante los primeros meses después de la regularización. Bajo qué condiciones es, finalmente, oportuno llevar a cabo una nueva regularización de una recidiva, es algo que no se puede enjuiciar aún debido a la falta de mayores cantidades de casos de comparación.