Neuropsychiatrische Komplikationen nach aortokoronarer Bypassoperation

Zusammenfassung

Hintergrund: Aortokoronare Bypassoperationen werden zunehmend bei älteren, multimorbiden Patienten durchgeführt. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten postoperativer neuropsychiatrischer Komplikationen. In der vorliegenden Studie untersuchten wir den Einfluss klinischer, genetischer und metabolischer Faktoren auf das postoperative Eintreten der Endpunkte Enzephalopathie, Hirninfarkt oder Tod. Methoden: 98 Patienten (Durchschnittsalter 67,9 Jahre, 75 Männer, 23 Frauen) wurden prospektiv bis zu 1 Jahr postoperativ untersucht. Präoperativ wurden die kardiovaskulären Risikofaktoren (inkl. vorangegangenem Hirninfarkt), der EuroSCORE (OP-Risikoscore), neuropsychologische Testverfahren, APOE-Genotyp und Homocystein im Serum bestimmt. Die Nachbeobachtung erfolgte an 90 Patienten postoperativ und nach 3, 6 und 12 Monaten u. a. mittels WHO SF-36, IQCODE und dem Barthel-Index. Ergebnisse: Die Frühmortalität betrug 3,1 % (3 Patienten). 3 Patienten entwickelten in der frühen postoperativen Phase einen ischämischen Hirninfarkt und bei 2 weiteren Patienten entwickelte sich im Laufe der nächsten 3 Monate ein ischämischer Schlaganfall. Bei 14 Patienten war eine postoperative Enzephalopathie zu beobachten (14,3 %). Erhöhte Homocysteinspiegel bzw. das Vorliegen des APOE4-Genotyps korrelierten weder mit der postoperativen Enzephalopathie noch mit irgendeinem Endpunkt nach 3, 6 und 12 Monaten. Hohe Punktzahlen im EuroSCORE bedingten postoperativ signifikant schlechtere Ergebnisse im Mini-Mental-Status-Test und korrelierten leicht mit dem Auftreten postoperativer Enzephalopathien (relatives Risiko 1,3 – 1,5). Allerdings konnte kein Zusammenhang mit dem Outcome nach einem Jahr festgestellt werden. Bei Patienten mit anamnestisch bekanntem präoperativem Hirninfarkt zeigte sich eine starke Assoziation zu erneutem Auftreten eines Schlaganfalls postoperativ. Des Weiteren konnte bei diesen Patienten im Verlauf vermehrt ein kognitiver Abbau festgestellt werden (relatives Risiko 11). Es konnte allerdings kein Zusammenhang mit dem Auftreten postoperativer Enzephalopathien beobachtet werden. Schlussfolgerung: Hirninfarkte sind am häufigsten in der frühen postoperativen Phase zu beobachten, wobei Patienten mit Schlaganfall in der Vorgeschichte möglicherweise eine Hochrisiko-Gruppe sowohl im akuten als auch im weiteren Verlauf nach aortokoronaler Bypassoperation darstellen.

Abstract

Background: Coronary bypass grafting is more and more performed in eldery, atherosclerotic patients with increased risk of developing postoperative neuropsychological complications. In the present study, we investigated the relative importance of clinical, genetic or metabolic factors with possible impact on any of the primary endpoint encephalopathy, stroke and death after coronary bypass grafting. Methods: 98 prospective patients (mean age 67.9 years, 23 females, 75 males) underwent conventional elective bypass surgery. All had standardized cardiovascular risk factor assessment, prior stroke, EuroSCORE, a neuropsychologic battery and testing for Apolipoprotein E (APOE) Genotype and Homocysteine. Follow up was possible on 90 patients postoperatively and after 3, 6 and 12 months, monitoring cognitive decline, death or dependency and general health assessment. Results: Early mortality was 3.1 % (3 patients); 3 patients (3.0 %) developed postoperative ischemic stroke and 2 further strokes occurred within the next 3 months. Postoperative encephalopathy occurred in 14 patients (14.3 %). Homocysteine elevation or Apolipoprotein E 4 (APO E 4) did not correlate with immediate postoperative cognitive function. Patients with high EuroSCOREs had significantly lower postoperative Mini-Mental scores. Neither Homocysteine nor presence of an APO E 4 allele was associated with any postoperative endpoint at 3, 6 or 12 months after surgery. The EuroSCORE was modestly associated with postoperative encephalopathy (relative risk 1.3 – 1.5), but not with outcome after one year. Preoperative stroke was highly associated with postoperative ischemic stroke and cognitive decline on follow-up (relative risk 11), but not with postoperative encephalopathy. Conclusions: Amongst clinical factors, the EuroSCORE may indicate moderate risk increase for acute postoperative encephalopathy. Most strokes occur early after surgery. Patients having suffered stroke prior to cardiac surgery may represent a high-risk group in the acute as well as chronic outcome after cardiac surgery.

Schlüsselwörter

Herzchirurgie - Enzephalopathie - Mortalität und Morbidität

Key words

cardiac surgery - Encephalopathy - Mortality and Morbidity

Literatur

• 1 Wieck H H. Zur Klinik der sogenannten symptomatischen Psychosen.  Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1956;  81 1345-1349
• 2 Wieck H H. Zur klinischen Stellung des Durchgangs-Syndroms.  Schweizer Arch Neurol Neurochir Psychiatr. 1961;  88 409-419
• 3 Horn R. The concept of delirium in German-speaking psychiatry.  Int Psychogeriatr. 1991;  3 209-210
• 4 Young J, Inouye S K. Delirium in older people.  BMJ. 2007;  334 842-846
• 5 Inouye S K. Delirium in older persons.  N Engl J Med. 2006;  354 1157-1165
• 6 Haupt M. Diagnostik und Therapie des Delirs – nicht durch Alkohol und sonstige psychotrope Substanzen bedingt.  Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie. 2006;  74 49-57
• 7 Marcantonio E R, Goldman L, Mangione C M. et al . A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery.  JAMA. 1994;  271 134-139
• 8 Bleich S, Degner D, Sperling W. et al . Homocysteine as a neurotoxin in chronic alcoholism.  Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004;  28 453-464
• 9 Aksari P, Stoppe G. Risikofaktoren der Alzheimerdemenz.  Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie. 1996;  64 425-432
• 10 Nashef S A, Roques F, Michel P. et al . European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE).  European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 1999;  16 9-13
• 11 Frankel M R, Morgenstern L B, Kwiatkowski T. et al . Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial.  Neurology. 2000;  55 952-959
• 12 Loewen S C, Anderson B A. Reliability of the Modified Motor Assessment Scale and the Barthel Index.  Physical Therapy. 1988;  68 1077-1081
• 13 Baer L, Jacobs D G, Meszler-Reizes J. et al . Development of a brief screening instrument: the HANDS.  Psychotherapy and Psychosomatics. 2000;  69 35-41
• 14 Folstein M F, Folstein S E, McHugh P R. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.  Journal of Psychiatric Research. 1975;  12 189-198
• 15 Shulman K I. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test?.  Int J Geriatr Psychiatry. 2000;  15 548-561
• 16 Lehfeld H, Erzigkeit H. The SKT – a short cognitive performance test for assessing deficits of memory and attention.  Int Psychogeriatr. 1997;  9 1115-1121
• 17 Inouye S K, Dyck C H, Alessi C A. et al . Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium.  Ann Intern Med. 1990;  113 941-948
• 18 Brazier J E, Harper van R, Jones N M. et al . Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care.  BMJ. 1992;  305 160-164
• 19 Korner-Bitensky N, Wood-Dauphinee S. Barthel Index information elicited over the telephone. Is it reliable?.  Am J Phys Med Rehabil. 1995;  74 9-18
• 20 Jorm A F. The Informant Questionnaire on cognitive decline in the elderly (IQCODE): a review.  International Psychogeriatrics. 2004;  16 275-293
• 21 Ferri C P, Prince M, Brayne C. et al . Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study.  Lancet. 2005;  366 2112-2117
• 22 Newman M F, Mathew J P, Grocott H P. et al . Central nervous system injury associated with cardiac surgery.  Lancet. 2006;  368 694-703
• 23 Walzer T, Herrmann M, Wallesch C W. Neuropsychological disorders after coronary bypass surgery.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;  62 644-648
• 24 Bendszus M, Stoll G. Silent cerebral ischaemia: hidden fingerprints of invasive medical procedures.  Lancet Neurology. 2006;  5 364-372
• 25 Spittler J F. The concept of consciousness from the neuropsychiatric and interdisciplinary viewpoint.  Fortschr Neurol Psychiatr. 1992;  60 54-65
• 26 McKhann G M, Grega M A, Borowicz L M. et al . Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update.  Stroke. 2006;  37 562-571