Chirurgische Erfahrungen bei der Enteritis regionalis Crohn, besonders am Colon^*

Zusammenfassung

Das im Ausland vorgelegte Krankengut über die regionale Enteritis Crohn ist imponierend groß. Unter Hinweis auf mögliche geographische Unterschiede wird die Vermutung ausgesprochen, daß diese oft chronisch verlaufende Erkrankung bei uns nicht so selten ist wie heute allgemein angenommen. Die auch im Ausland verhältnismäßig geringe Anzahl von „chirurgischen” Fällen spricht für diese Deutung. Sie werden bei uns auch beobachtet, aber oft als Colitis, Tuberkulose usw. klassifiziert. Die chirurgische Behandlung der Crohnschen Krankheit ist dann indiziert, wenn sich Fisteln oder Darmweggesamtheitsstörungen, selten Blutungen, einstellen. Es ist also eine Behandlung der Komplikationen, die den sichersten Erfolg dann garantiert, wenn der ursprüngliche Prozeß nach 2 bis 3 Jahren „ausgebrannt” ist. Die Resektion scheint der in den USA empfohlenen Ausschaltung der kranken Segmente überlegen. Letztere sollte nur ausnahmsweise, z. B. beim Rückfall, in Erwägung gezogen werden. Unter 47 Fällen von Colitis ulcerosa konnten fünf nachträglich durch den Pathologen als Crohnsche Erkrankungen abgesondert werden. Es handelte sich neben Fällen mit klassischer Ileitis terminalis um die heute noch schwer deutbare Ileocolitis. Das Besondere der hier besprochenen Ileitis terminalis war die Fistelbildung mit dem Sigma oder Rektum. Dabei fiel uns auf, daß der Prozeß am Kontaktort sich weiter — wie ein Infekt — ausbreitete. Das Charakteristikum der Ileocolitis, die mit ihren schweren Veränderungen eine scharfe Grenze bildet, sind von uns immer aufgefundene eigenartig flache, linsengroße Geschwüre im Rektum. Die Neigung dieser Sonderform zum Rückfall ist auch nach ausgedehnter Resektion erheblich. Das Rezidiv sitzt typischerweise proximal, nicht distal der Anastomose. Bei 30% der konservativ und operativ behandelten Fälle beobachtete man Rückfälle.

Summary

It is thought that the incidence of regional ileocolitis (Crohn's disease) is higher in Germany than is generally assumed: many cases are misdiagnosed (colitis, tuberculosis, etc.). Surgical treatment of the disease is indicated in the presence of fistulae, severe disturbances of intestinal function, and bleeding. Resection is to be preferred to short-circuiting of the diseased segment. The latter should be practised only if there is a recurrence. — Of 47 personal cases of 'ulcerative colitis', five subsequently proved to be Crohn's disease on histological examination, several of them ileocolitis, which remains very difficult to diagnose. A special feature of the cases of terminal ileitis was fistula-formation with the sigmoid colon or rectum. At the point of contact the disease process seemingly spread like an infection. Another characteristic feature of ileocolitis in the described cases was the invariable finding of pea-sized ulcers in the rectum. Such cases are especially prone to recurrence, even after extensive resection, the recurrence being situated proximal to the anastomosis. Recurrences were noted in about one third of conservatively and surgically treated cases.

Resumen

Experiencias quirúrgicas en la enteritis regional de Crohn, especialmente en el colon

El material de enfermos de enteritis regional de Crohn presentado en el extranjero impone por su magnitud. Se señalan posibles diferencias geográficas y se presume que esta afección, de transcurso a menudo crónico, no sea tan rara entre nosotros como generalmente se acepta en la actualidad. El número de casos “quirúrgicos”, que es relativamente pequeño también en el extranjero, habla a favor de esta interpretación. Son observados también entre nosotros, pero clasificados a menudo como colitis, tuberculosis, etc. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn está indicado cuando sobrevengan fístulas o trastornos de la totalidad de las vías intestinales, raras veces hemorragias. Es, por lo tanto, un tratamiento de las complicaciones, que garantiza el éxito más seguro cuando el proceso originario esté apagado después de 2 a 3 años. La resección parece superior a la eliminación de los segmentos enfermos, recomendada en los EEUU. Se debería pensar en esta última sólo excepcionalmente, v. gr. en caso de recidiva. Entre 47 casos de colitis ulcerosa, cinco podían ser separados posteriormente por el patólogo como enfermedades de Crohn. Además de casos de “ileitis terminalis” clásica se trataba de la íleocolitis, todavía hoy de interpretación difícil. Lo peculiar de la “ileitis terminalis” aquí reseñada era la formación de fístulas con el colon sigmoideo o con el recto, llamando nuestra atención el que el proceso se propagase en el lugar de contacto como una infección. Lo característico de la íleocolitis, que constituye un límite preciso con sus alteraciones graves, son úlceras del recto peculiarmente planas y del tamaño de lentejas, que hemos encontrado una y otra vez. La inclinación de esta forma especial a la recidiva es considerable, también después de una resección extensa. La recidiva tiene típicamente un asiento proximal y no distal de la anastomosis. Se observan recidivas en 30% de los casos tratados de un modo conservador y operatorio.