Die operative Indikation der Mitral- und Pulmonalstenose in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Die Mortalität der Kommissurotomie ist heute unabhängig von einer gleichzeitig bestehenden Schwangerschaft. Die Kreislaufhämodynamik in der Schwangerschaft und deren klinische Symptomatik sowie differentialdiagnostische Schwierigkeiten werden erörtert. Kranke vom Schweregrad I und II (nach der Einteilung der American Heart Assoc.) können im allgemeinen, unter sorgfältiger internistischer Beratung, komplikationslos entbinden. Kranke des Schweregrades III und IV sollten valvulotomiert werden (günstigster Operationstermin zwischen 2. und 4. Schwangerschaftsmonat). Nach dem 6. Monat sollte nur noch aus vitaler Indikation operiert werden. Als Indikation zur Interruptio gelten eine therapeutisch unbeeinflußbare Herzinsuffizienz im ersten Schwangerschaftstrimester, ein akutes rheumatisches Fieber sowie andere schwere Begleitkrankheiten. Bei Schwangerschaften nach früheren Kommissurotomien richtet sich die Beurteilung ebenfalls nach der Schwere des Leidens. Besteht Verdacht auf eine erneute Zunahme der Stenose (Restenose), so sollte die operative Indikation wiederum gestellt werden. Bestehen trotz Kommissurotomie noch Schweregrad III oder IV, überwiegend infolge Herzínsuffizienz und schwerer Myokardschädigung, so ist die Interruptio angezeigt. In der Beurteilung der überwiegenden Mitralklappeninsuffizienzen ist mehr Zurückhaltung geboten. 8 eigene Fälle werden beschrieben, darunter auch 2 Fälle von Pulmonalstenose. Eine 23jährige junge Frau mit einer infundibulären Pulmonalstenose wurde mittels des extrakorporalen Kreislaufs im dritten Schwangerschaftsmonat erfolgreich operiert und hat später termingerecht komplikationslos entbunden.

Summary

Six cases of mitral and two of pulmonary valvotomy during pregnancy are reported from the department of surgery of the Free University of Berlin. In one of them, a 23-year old woman with infundibular pulmonary stenosis but intact septa, the stenosis was resected in the third month of pregnancy during extracorporeal circulation with a heart-lung machine. The postoperative course was uneventful and a normal child delivered at term. — The opportunity is taken of reviewing the indications for mitral and pulmonary valvotomies during pregnancy. Those women whose clinical status falls within grade I or II (classification of the American Heart Association) are usually best managed medically and generally deliver normally at term. Those of grade III or IV should have valvotomies performed, preferably between the second and fourth months of pregnancy. The operation should not be undertaken, except in desperate cases, after the sixth month of pregnancy. Therapeutic abortion is indicated only if intractable heart failure occurs in the first trimester, if there is acute rheumatic fever, or if there are other severe symptoms. If restenosis after previous mitral valvotomy is suspected, indications for surgery are the same as those outlined for first operations. Therapeutic abortion after valvotomy, is indicated, if clinical signs are of grade III or IV, especially as a result of heart failure and severe myocardial damage. The assessment and indications for surgery should be more conservative in the presence of predominant mitral regurgitation.

Resumen

La indicación quirúgica en la estenosis mitral y pulmonar durante el embarazo

La mortalidad de la comisurotomía no dedende actualmente, en modo alguno, de la gravidez o no de la enferma. Se expone la hemodinamia durante el embarazo así como su sintomatología clínica y dificultades de diagnóstico diferencial. Las pacientes del grado I y II (según la clasificación de la American Heart Assoc). pueden, en general, dar a luz sin complicaciones con tal de atender a una cuidadosa orientación internística. Las pacientes de los grados III y IV deberían ser valvulotomizadas, siendo el momento más favorable entre el 2° y 4° mes de embarazo. Depués del 6° mes sólo se debería intervenir en casos de indicación vital. Como indicaciones para la interruptio pueden considerarse: una insuficiencia cardíaca incompensable en el primer trimestre, una fiebre reumática aguda así como otras graves enfermedades secundarias. En los embarazos de después de una comisurotomía es decisiva la gravedad de la afección. Si se sospecha un nuevo incremento de la estenosis (reestenosis), debería establecerse nuevamente la indicación quirúrgica. Si a pesar de la comisurotomía persisten grados de gravedad III o IV (sobre todo por grave lesión miocárdica o insuficiencia cardíaca), está indicada la interruptio. En el enjuiciamiento de las insuficiencias fundamentalmente mitrales deberá mostrarse mayor reserva. Se describen 8 casos propios, dos de ellos de estenosis pulmonar. Una mujer de 23 años con estenosis del infundíbulo de la pulmonar fué operada con éxito durante el tercer mes de embarazo y dió a luz a término sin complicaciones.