Enzephalopathie nach operativ angelegter portocavaler Anastomose

Zusammenfassung

Unter den Folgezuständen einer operativ angelegten portocavalen Anastomose verdient die Enzephalopathie besondere Beachtung. Man versteht darunter eine zerebrale Intoxikation durch Substanzen (u. a. Ammoniak), die wahrscheinlich durch Einwirkung von Bakterien auf stickstoffhaltigen Darminhalt (Nahrungseiweiß!) gebildet werden. Diese Stoffe gelangen durch die portocavale Anastomose unter Umgehung der Leber in den großen Kreislauf und werden erst verspätet und unzureichend in der erkrankten Leber umgesetzt und entgiftet. Die Enzephalopathie äußert sich in einer Störung des Bewußtsein bis zum Koma. Dabei finden sich fast immer ein erhöhter Ammoniakgehalt des Blutes und Veränderungen im EEG. — Es wird über 9 Kranke mit portocavaler End-Seit-Anastomose bei Leberzirrhose berichtet. 7 Kranke hatten vor der Operation mindestens eine schwere Ösophagusvarizenblutung; keiner hatte ein Koma. Alle Kranken vertrugen präoperativ mindestens 100 g Nahrungseiweiß. 6 der 9 Kranken hatten postoperativ mindestens ein Koma, einige litten immer wieder unter präkomatösen Zuständen. Bei 5 von 7 Kranken verschlechterte sich der EEG-Befund nach der Operation. Die Verträglichkeit von Nahrungseiweiß war bei fast allen Kranken postoperativ herabgesetzt, 2 mußten auf eine Dauerbehandlung mit oral verabfolgtem Chlortetracyclin (Aureomycin^® 1 g täglich) eingestellt werden. Nur 3 Kranke können ihren alten Beruf noch ausüben. 2 der 9 Kranken sind 2 Monate bzw. 3 Jahre nach der Operation verstorben. — Bei der portocavalen Enzephalopathie treten nicht nur vorübergehende Komaepisoden auf, sondern es entwickeln sich bleibende Veränderungen der Persönlichkeit mit z. T. starker Einschränkung der geistigen Fähigkeiten. Es ist daher notwendig, jeden Kranken und seine Angehörigen auf die Möglichkeit dieser Operationsfolge hinzuweisen. Trotzdem wird die Operation bei guter Leberfunktion ausdrücklich bejaht, wenn mindestens eine Blutung vorausgegangen ist. — Die Art der Anastomose (End-Seit oder Seit-Seit) spielt offenbar für die Entwicklung einer Enzephalopathie keine Rolle. Nach der Operation muß die Toleranz für Nahrungseiweiß in jedem Fall ermittelt und unbedingt ausgenutzt werden. Die Eiweißtoleranz muß, wenn erforderlich, durch dauernde orale Gabe eines antibiotischen Mittels (Chlortetracyclin [Aureomycin^®], Neomycin 1–2 g täglich) verbessert werden. — Auf die sozialen und rechtlichen Folgen der Enzephalopathie wird ausdrücklich hingewiesen. Es empfiehlt sich, ähnlich wie beim Diabetiker, den Kranken mit einem Schreiben zu versehen, das auf die Ursache und Behandlung dieser Bewußtseinsstörung hinweist.

Summary

Encephalopathy is an occasional sequela of a porto-caval shunt for cirrhosis of the liver, as was observed by the authors in nine patients with the disease who had had severe bleeding from oesophageal varices, but none had been in coma. All had been able to tolerate at least 100 g. of protein daily in their food pre-operatively. Six of the nine had at least one episode of coma, some developed precomatose states recurrently. In five of seven patients the EEG deteriorated postoperatively. Tolerance to protein intake was reduced in almost all the patients postoperatively. Two patients had to be placed on maintenance of chlortetracycline (1.0 g. daily). Only three of the nine were able to resume their previous occupation; two of the nine died two months and three years, respectively, after the shunt-operation. — It is pointed out that the porto-caval encephalopathies are associated not only with episodes of coma but also lead to permanent personality changes, including sometimes severe reduction of intellectual capabilities. — The type of anastomosis (end-to-side or side-to-side) plays no role in the development of this complication. After operation the tolerance to protein in foods must be determined and taken account of. Protein tolerance may have to be improved by means of daily administration of chlortetracycline or neomycin.

Resumen

Encefalopatía después de anastomosis portocava establecida por operación

La encefalopatía merece atención especial entre las secuelas de una anastomosis portocava establecida por operación. Entiéndose por ello una intoxicación cerebral por substancias (amoniaco, entre otras) que se forman probablemente por la acción de bacterias sobre un contenido intestinal nitrogenado (¡proteína alimenticia!). Estas substancias entran en la circulación general a través de la anastomosis portocava, esquivando el higado, y no son transformadas y desentoxicadas en el hígado enfermo sino con retraso y de modo insuficiente. La encefalopatía se manifiesta por un trastorno de la conciencia llegando hasta el coma. Hállanse casi siempre un aumento del contenido de amoniaco en la sangre y alteraciones electroencefalogramas. — Se informa acerca de 9 enfermos con anastomosis portocava terminal-lateral en caso de cirrosis hepática. 7 enfermos tenían antes de la operación por lo menos una hemorragia grave de varices del esófago; ninguno tenía coma. Todos los enfermos soportaban antes de la operación por 10 menos 100 grs. de proteína alimenticia. 6 de los 9 enfermos tenían después de la operación un coma por 10 menos; algunos volvieron a padecer siempre de nuevo estados precomatosos. En 5 de 7 enfermos empeoró el hallazgo electroencefalográfico después de la operación. La tolerancia de proteína alimenticia estaba reducida después de la operación en casi todos los enfermos. 2 tenían que ajustarse a, un tratamiento continuo de clorotetraciclina de administración oral (1 gr. diario de Aureomicina^®). Sólo 3 enfermos pueden ejercer todavía su profesión de antes. 2 de los 9 enfermos murieron à los 2 meses y 3 años después de la operación, respectivamente. En la encefalopatía sobrevienen no sólo episodios comatosos pasajeros, sino que también se desarrollan alteraciones constantes de la personalidad con restricción parcialmente considerable de las aptitudes intelectuales. Es por lo tanto necesario señalar a cada enfermo y a sus familiares la posibilidad de esta secuela operatoria. No obstante, se sostiene la operación con buena función hepática, si ha precedido por 10 menos una hemorragia. La modalidad de la anastomosis (terminal-lateral o lateral-lateral) no tiene por lo visto ninguna influencia en el desarrollo de una encefalopatía. Después de la operación hay que averiguar y aprovechar en cada caso la tolerancia de proteína alimenticia. En caso necesario hay que mejorarla por administración oral continua de un antibiótico (clorotetraciclina [Aureomicina^®], neomicina 1—2 grs. diarios). Se señalan expresamente las consecuencias sociales y jurídicas de la encefalopatía. Es recomendable — de un modo análogo al caso del diabético — proveer al enfermo de un escrito que indique la causa y el tratamiento de este trastorno de la conciencia.