Die Pathogenese der Thrombose und ihre therapeutischen Konsequenzen

Zusammenfassung

Die klassische Trias der Thrombogenese (Strömungsverlangsamung, Gefäßwandläsion und „Hyperkoagulabilität”) besteht auch heute noch zu Recht; allerdings ist die Bedeutung der drei pathogenetischen Faktoren je nach der Thromboseform verschieden: Bei der Beinvenenthrombose stehen Stase und Hyperkoagulabilität im Vordergrund, während die Gefäßwandläsion keine oder nur eine ganz untergeordnete Rolle spielt. Bei der arteriellen Thrombose ist dagegen die lokale Veränderung der Gefäßwand das Entscheidende. Das Haften der Plättchen an der lädierten Wandstelle und die Bildung des primären Plättchenthrombus setzt die Gegenwart von Thrombin voraus; dasselbe kann mit Hilfe des Gewebe- oder Blutaktivators gebildet werden. Durch die Retraktion der Plättchenmasse, die einen energieverbrauchenden, mit der Muskelkontraktion vergleichbaren Vorgang darstellt, wird der Thrombus und sein Haften an der Gefäßwand konsolidiert. — Die „Hyperkoagulabilität” ist gerinnungsphysiologisch meist nur vorübergehend zu erfassen. Sie dürfte zur Hauptsache auf der Aktivierung von Gerinnungsfaktoren beruhen, die normalerweise im Plasma inaktiv sind. (Faktor IX und Hageman-Faktor, die aber im Serum, nach der Gerinnung, in hochaktiver Form vorliegen.) Die Bedingungen zur Ingangsetzung der intravasalen Gerinnung (d. h. der Thrombose) sind daher vor allem dann gegeben, wenn Serum ins zirkulierende Plasma gelangt: dies ist der Fall nach Operationen, Geburten, Traumata usw. — Als weitere thrombosefördernde Momente kommen in Betracht: Verminderung der Aktivität der gerinnungshemmenden Faktoren sowie der physiologischen Fibrinolyse usw. Umgekehrt kann die Thrombosebereitschaft bekämpft werden durch Verminderung der Aktivität gerinnungsfördernder Faktoren (mit oralen Antikoagulantien) durch Aktivitätssteigerung gerinnungshemmender Faktoren (mit Heparin) und schließlich durch Aktivitätssteigerung der Fibrinolyse (mit Streptokinase, bzw. Fibrinolysin). Die Tatsache, daß heute wirksame Antagonisten (Vitamin K₁, Protamin, Epsilon-Aminocapronsäure) der erwähnten Pharmaka zur Verfügung stehen, hat die Sicherheit der medikamentösen Thromboseprophylaxe u. -therapie wesentlich erhöht.

Summary

The three fundamental causes of thrombosis are generally recognized to be (1) slowing of blood-flow, (2) lesion of the vessel-wall, and (3) “hypercoagulability”. But the importance of each of these factors differs with the type of thrombosis: stasis and hypercoagulability are in the foreground in venous thrombosis of the leg, while in arterial thrombosis local changes of the vessel-wall are the decisive factor. Adhesion of platelets to the damaged vessel-wall and the formation of a primary platelet-thrombus presuppose the presence of thrombin, which can be formed with the help of tissue or blood-activator. The thrombus and its attachment to the vessel-wall is strengthened by retraction of the clump of platelets; this retraction is a energy-consuming process comparable to muscle contraction. “Hypercoagulability” is probably only temporarily demonstrable. It probably depends largely on the activation of clotting factors which are normally inactive in plasma (factor IX and Hagemann-factor), but are present in serum, after clotting in a highly active form. The stage for intravascular clotting (for example thrombosis) is therefore set in particular if serum obtains access to circulating plasma. This is the case after operations, birth, trauma, etc. Other thrombosis-favouring factors are: diminished activity of factors which inhibit clotting and of physiological fibrinolysis. Obversely, the readiness to thrombosis can be antagonized by decreasing the activity of factors which promote clotting, as by oral administration of anticoagulants; by increasing the activity of factors which inhibit clotting (by means of heparin); and by increasing the activity of fibrinolysis (by streptokinase or fibrinolysin). The effectiveness and therapeutic safety of the mentioned drugs has been greatly increased by the availability of effective antagonists (Vitamin K₁, protamine, and ε-aminocapronic acid).

Resumen

La patogénesis de la trombosis y sus consecuencias terapéuticas

La tríada clásica de la trombogénesis (retardación de la corriente, lesión de la pared vascular e “hipercoagulabilidad”) sigue existiendo también hoy dia con razón; no obstante, la importancia de los tres factores patogénicos varía según la forma de la trombosis: En la trombosis de las venas de la pierna ocupan el primer lugar la estancación y la hipercoagulabilidad, mientras que la lesión de la pared vascular no desempeña ningún papel o tan sólo un papel muy subordinado. En cambio, en la trombosis arterial es la alteración local de la pared vascular lo decisivo. La adhesión de las plaquetas al lugar lesionado de la pared y la formación del trombo primario de plaquetas presuponen la presencia de trombina, que puede constituirse con ayuda del activador tisular o sanguíneo. Por la retracción de la masa de plaquetas, que representa un proceso consumidor de energía comparable con la contracción muscular, se solidifica el trombo y su adhesión a la pared vascular. — La “hipercoagulabilidad” puede captarse las más de las veces sólo de un modo pasajero por la fisiología de la coagulación. Se basará principalmente sobre la activación de factores de coagulación, que normalmente son inactivos en el plasma (factor IX y factor de Hagemann), pero que, después de la coagulación, existen en el suero en forma altamente activa. Las condiciones para la puesta en marcha de la coagulación intravasal (es decir de la trombosis) se reúnen, por lo tanto, ante todo, cuando el suero entra en el plasma circulante; este caso se da después de operaciones, partos, traumatismos, etc. — Otros momentos favorecedores de la trombosis que entran en consideración son la disminución de la actividad de factores inhibidores de la coagulación así como de la fibrinolisis fisiológica, etc. Viceversa puede combatirse la disposición a la trombosis por la disminución de la actividad de factores favorecedores de la coagulación (con anticoagulantes orales), por aumento de la actividad de factores inhibidores de la coagulación (con heparina) y, finalmente, por incremento de la actividad de la fibrinolisis (con estreptocinasa o fibrinolisina). El hecho de que disponemos hoy día de antagonistas eficaces (vitamina K₁- protamina, ácido y-aminocaprónico) de los fármacos mencionados ha aumentado considerablemente la seguridad de su aplicación terapéutica.