Differentialdiagnostik sowie Indikationen und Ergebnisse der operativen Behandlung der Zwerchfellücken und Zwerchfellhernien¹

Zusammenfassung

In der Pathogenese der Hiatushernie spielt eine Störung der embryonalen Entwicklung, nämlich eine Verzögerung des Descensus des Magens, als eine der Ursachen zweifellos eine Rolle; außerdem ist ein „Brachy-Oesophagus” als auslösender Faktor gesichert. Ein solcher zu kurzer Oesophagus kann experimentell durch eine Oesophagitis hervorgerufen werden, man muß aber auch daran denken, daß er sich infolge einer Hiatushernie entwickeln kann. Röntgenologisch läßt sich eine echte Hiatushernie von einer Zwerchfellhernie mit persistierender Enterozele nie mit Sicherheit unterscheiden, weil sich die häufig dünnen Membranen des Bruchsackes nicht darstellen. Auch das Pneumoperitoneum hilft nicht wesentlich weiter. Für die Praxis genügt es zu unterscheiden 1. die meist linksseitigen Enterozelen im Trig. lumbocostale, 2. die Hiatusbrüche mit einem Prolaps des Magens bei den Gleitbrüchen und dem Brachy-Oesophagus sowie die para-oesophagealen Hernien, 3. die sternokostalen, nur auf der rechten Seite beobachteten Enterozelen im Trig. sternocostale. Entgegen der Meinung anderer Chirurgen ist der Erfolg einer thorakalen Operation des Gleitbruches und des Brachy-Oesophagus gut, man sollte mit dem Eingriff nicht zögern, wenn seit Jahren Beschwerden bestehen, selbst dann nicht, wenn die Untersuchung die Art der Hernie nicht exakt bestimmen läßt. Die thorakale Operation, ohne Ausschaltung des Phrenikus, gibt die besten Resultate. Sternokostale und lumbokostale Enterozelen werden dagegen leichter abdominal operiert. Bei der Untersuchung zwerchfellnaher intrathorakaler Geschosse und bei pathogenetisch unklaren starken Pleuraschwarten sollte stets an die Möglichkeit einer Zwerchfellücke gedacht werden. Eingriffe in der Nähe des Hiatus oesophagei sollte man stets thorakal ausführen, also neben Hiatushernien z. B. auch Kardiatumoren, den Megaoesophagus und den schweren, jeder konservativen Behandlung trotzenden Kardiospasmus auf diesem Wege operieren.

Summary

According to Nissen, 3 types of hernia are to be differentiated, (1) para-oesophageal hernia of the stomach, with normal position of the cardia; (2) sliding gastric hernia, with changing position of the cardia; and (3) hiatus hernia due to brachy-oesophagus. It is, however, pointed out that radiologically the differentiation between these various forms may be very difficult due to secondary adhesions. From the practical point of view, therefore, the authors distinguish (1) the usually left-sided enterocoele in the lumbo-costal triangle; (2) hiatus hernia with prolapse of the stomach, in cases with sliding hernia and brachy-oesophagus, and of para-oesophageal hernia; (3) Sternocostal enterocoele, only seen on the right side, in the sternocostal triangle. — In operating, the thoracic approach is used in all instances other than sternocostal and lumbocostal enterocoele, where an abdominal incision is employed. Early operation is especially advised in all cases of sliding hiatus hernia in which there is a history of several years of post-prandial pain, dysphagia or melaena and haematemesis with anaemia, other causes for these findings having been excluded. Similarly, operative treatment should be undertaken in instances of diaphragmatic enterocoele. A table (No. II) gives findings in the authors' own 14 operated cases. It includes symptoms, results of physical and laboratory examinations, radiologic diagnosis, type of operation, post-operative complications, and subjective and objective results. In 10 cases there was complete relief of symptoms up to 4 years post-operatively. In the other 4, complaints were of a minor nature.

Resumen

Diagnóstico diferencial así como indicaciones y resultados del tratamiento quirúrgico de los defectos y de las hernias del diafragma

En la patogenia de la hernia del hiato, como una de las causas que juega un papel indiscutible tenemos un trastorno del desarrollo embrionario, es decir, una demora en el descenso del estómago; además, está asegurado como factor desencadenante un braqui-esófago. Un tal esófago demasiado corto puede ser producido experimentalmente por una esofagitis, pero tambien hay que tener en cuenta la posibilidad de que braqui-esófago de esta clase pueda desarrollarse por una hernia del hiato. Radiológicamente nunca se puede diferenciar con seguridad una verdadera hernia del hiato de una hernia del diafragma con enterocele persistente, porque las frecuentemente delgadas membranas del saco herniario no se ponen de manifiesto; tampoco ayuda mucho el neumoperitoneo. Para la práctica es suficiente saber diferenciar: 1. Las hernias intestinales generalmente del lado izquierdo en el triángulo lumbocostal. 2. las hernias del hiato con un prolapso del estómago en las hernias por deslizamiento y en el braqui-esófago, así como también las hernias paraesofágicas. 3. Las hernias intestinales esternocostales, observadas solamente en el lado derecho del triángulo esternocostal. Contra opinión de otros cirujanos, se obtiene un buen resultado con una operación, vía torácica, de la hernia por deslizamiento y del braqui-esófago, por lo que no debe demorarse la intervención si, desde años, existen molestias, ni tampoco si, por la exploración, no se pudo determinar con exactitud la clase de hernia. La operación torácica sin eliminar el frénico da los mejores resultados. Los enteroceles esternocostales y lumbocostales se pueden operar mejor por vía abdominal. En la investigación de los proyectiles intratorácicos cerca del diafragma y en las fuertes paquipleuritis de patogenia no definida, debería pensarse siempre en la posibilidad de un defecto del diafragma. Siempre se deben realizar intervenciones en la proximidad del hiato esofágico por vía torácica, es decir; que, aparte de las hernias del hiatus, también se deben operar por dicho método los, por ejemplo, tumores cardíacos, el megaesófago y los graves cardioespasmos opuestos a todo tratamiento conservador.