Arthroskopie am Ellbogengelenk beim Hund – Mittlerweile ein Standardverfahren

Arthroskopie

Ausrüstung und Technik

Die in der Kleintierarthroskopie eingesetzten Optiken haben einen Durchmesser von 1,9 mm bis 5,0 mm und einen Blickwinkel zwischen 0° und 70°. Häufig werden beim Ellbogen Optiken von 2,4–2,7 mm Durchmesser und einem Blickwinkel zwischen 25° und 30° verwendet, die eine gute Bildqualität und eine gute Übersicht durch Drehen der Optik mit Blickwinkel gewährleisten ([Abb. 1]).

Abb. 1 2,7-mm-Optik mit einem Blickwinkel von 30°.

Der Optikkanal schützt die Optik. Außerdem dient er der Zuführung der Spülflüssigkeit. Eingebracht wird er mithilfe eines Trokars, um die Optik vor Schäden zu bewahren. Die Lichtversorgung erfolgt durch eine Kaltlichtquelle, die mittels eines Glasfaserkabels mit der Optik verbunden ist. Die Lichtstärke sollte regulierbar sein. An die Optik weiterhin angeschlossen ist eine Kamera inklusive Monitor. Eine Dokumentation ist in digitaler Form, per Video oder Drucker möglich ([Abb. 2]) (van Bree u. van Ryssen 1998, Sams 2000, Beale et al. 2003a, van Ryssen et al. 2003, McCarthy et al. 2005).

Abb. 2 Arthroskopieturm mit Monitor für PC und Arthroskopie, Druckmanschette, Kaltlichtquelle, Bildprozessor, Videorekorder und PC (von oben nach unten benannt).

Spülung

Aufgabe der Spülung ist es, die Gelenkkapsel zu dehnen, eine ausreichende Sicht aufrechtzuerhalten, Debris herauszuspülen und Blutungen durch „Tamponade“ zu minimieren (Beale et al. 2003a).

Das Gelenk sollte mit Ringer-Laktat gespült werden. Auch wenn sowohl physiologische Kochsalzlösung als auch Ringer-Laktat Effekte auf die Stoffwechselaktivität der Chondrozyten und Synovialzellen zeigen, sind die Wirkungen von Ringer-Laktat insbesondere auf die Proteoglykansynthese geringer (Reagan 1983).

Das Einbringen der Flüssigkeit in das Gelenk erfolgt über den Optikkanal oder eine Spülkanüle. Diese sind über ein Schlauchsystem mit dem Reservoir verbunden. Der nötige Druck kann über einfache hydrostatische Verhältnisse (Höhe 2–2,5 m), Druckmanschetten oder regelbare Pumpen (Druck: 70 mmHg) erfolgen (van Bree u. van Ryssen 1998, Sams 2000, van Ryssen et al. 2003, Beale et al. 2003a, McCarthy et al. 2005).

Instrumente

Häufig gebrauchte Handinstrumente sind u. a. kleine scharfe Löffel, Zangen, Tasthaken, Wechselstäbe, Messer, Scheren, Mosquito-Klemmen sowie Handfräsen ([Abb. 3] und [4]).

Abb. 3 Instrumente zur Arthroskopie: Tasthaken, Handfräse, scharfer Löffel, Zange (von links nach rechts).

Abb. 4 Entfernung eines fragmentierten Processus coronoideus mittels kleinem scharfem Löffel.

Die Instrumente können über einen Arbeitskanal (van Ryssen u. van Bree 1995, van Bree u. van Ryssen 1998, Beale et al. 2003a) oder direkt eingebracht werden (Beale et al. 2003a, McCarthy et al. 2005). Die Manipulation erfolgt dann am einsehbaren Kreuzungspunkt zwischen Optik und Instrument (Triangulation) (van Bree u. van Ryssen 1998, Beale et al. 2003a).

Gleiches gilt für elektrobetriebene Instrumente wie Powershaver, Elektrokauter o. ä. (Beale et al. 2003a, van Ryssen et al. 2003, McCarthy et al. 2005).

Lagerung, Vorbereitung und Durchführung

Der Patient kann auf dem Rücken oder auf der Seite gelagert werden ([Abb. 5]).

Abb. 5 Lagerung des Patienten in Seitenlage für die Arthroskopie des Ellbogengelenks.

Die zu operierende Gliedmaße sollte frei beweglich sein, um durch Aufklappen des Gelenks den Gelenkspalt erweitern zu können. Der OP-Bereich wird routinemäßig durch Scheren und Desinfektion vorbereitet (van Ryssen u. van Bree 1995, van Bree u. van Ryssen 1998, Sams 2000, van Ryssen et al. 2003, McCarthy et al. 2005).

Der am häufigsten genutzte Zugang ist der von medial, da über diesen die häufigsten Erkrankungen des Ellbogengelenks OCD und FCP im medialen Gelenkbereich beurteilt und therapiert werden können ([Abb. 6]).

Abb. 6 Patient nach Abdeckung und Einbringen der Optik.

Zum Dehnen der Kapsel und als Spülungsabfluss wird eine Kanüle zwischen Condylus humeri und dem proximalsten Punkt des Olecranons eingebracht. Der Optikkanal wird nach Lokalisieren des korrekten Punktes (z. B. mit einer Kanüle) ca. 1–2 cm kaudodistal des Epicondylus humeri in Verlängerung des Humerusschafts und anschließender Stichinzision meist mit einem stumpfen Trokar eingebracht. Processus coronoideus mediales, mediales Seitenband, Radiusgelenkfläche, Humerusgelenkflächen, Incisura trochlearis, Processus anconaeus und meist auch das laterale Koronoid können eingesehen werden ([Abb. 7]) (van Ryssen et al. 1993, van Ryssen u. van Bree 1997, van Bree u. van Ryssen 1998, Janthur et al. 2000, Sams 2000, Beale et al. 2003b, Meyer-Lindenberg et al. 2003).

Abb. 7 Einblick in das gesunde Ellbogengelenk nach medialem Zugang.

Die arthroskopische Darstellbarkeit von Inkongruenzen wird kontrovers diskutiert (Meyer-Lindenberg et al. 2003, Samoy et al. 2006, Wagner et al. 2007, Moores et al. 2008). Bei Bedarf wird ein Instrumentenzugang unmittelbar kaudal des medialen Seitenbands unter arthroskopischer Sichtkontrolle im gleichen Ablauf eingeführt (van Ryssen et al. 2003, McCarthy et al. 2005).

Bardet (1997 b) legt den Instrumentenzugang durch Hautinzision über einem Wechselstab, der über den ersten, kraniolateralen Zugang an der korrekten Position nach außen gedrückt wird.

Ein kraniolateraler Zugang sowohl für Optik, als auch Instrumente kann bei Fragmenten, die in die kranialen Gelenkanteile abgeschwemmt wurden, sinnvoll sein (Bardet 1997a, Bardet 1997b, McCarthy et al. 2005). Eine radioulnare Stufe konnte in einigen Fällen diagnostiziert werden.

Ein kaudaler Zugang (Optik und Arbeitskanal) kann medial oder lateral der Trizepssehne gelegt werden. Er bietet Einsicht auf Processus anconaeus und Olecranon (McCarthy et al. 2005). Bei Bardet (2000) wird der Zugang auch als kaudo-dorso-lateral bezeichnet. Zusätzlich werden noch ein kaudolateraler und andere Zugänge unterschieden (Bardet 2000).

Auch ein lateraler Instrumentenzugang ist beschrieben, wird jedoch selten benötigt (McCarthy et al. 2005).