NSAR-induzierte Ileopathie

Sicht des Chirurgen

Epidemiologie

Die akute obere gastrointestinale Blutung hat eine Inzidenz von 40 – 150/100 000 Personen jährlich mit einer Mortalitätsrate von 6 – 10 %. Die akute untere gastrointestinale Blutung hat eine Inzidenz von 20 – 27/100 000 Personen jährlich mit einer Mortalitätsrate von 4 – 10 % [1]. Bis zu 60 % der unteren gastrointestinalen Blutungen können mit der Einnahme von nichtsteroidalen antiinflammatorischen Medikamenten (NSAR) assoziiert sein [2], wobei die Blutung aufgrund von Ulzerationen aus dem Dünndarm hinter dem Treitzschen-Band ein äußerst seltenes Ereignis ist.

Pathogenese

Die NSAR gehören mit zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten, da sie effizient in der Behandlung multipler Schmerzsyndrome von der Arthritis bis zum Kopfschmerz sind. Obwohl bei den deletären Nebenwirkungen der NSAR schon lange die Zerstörung der Magenschleimhaut bis hin zur Zerstörung der gesamten Magen- und/oder Duodenalwand mit gastrointestinaler Blutung, Perforation und Peritonitis nachgewiesen wurde, konnte erst kürzlich gezeigt werden, dass sie auch eine Enteropathie des nachgeschalteten Jejunums und Ileums hervorrufen können [3]. Neben den detailliert beschriebenen pathologischen NSAR-assoziierten Korrelaten des Ulkus mit Blutung und Perforation kommt bei der Enteropathie des Dünndarms die „Diaphragm Disease” hinzu, die auch einen Darmverschluss zur Folge haben kann [4].

Befunde

Der klinische Verlauf betroffener Patienten und die oft komplexe und langjährige Medikamenten- und Blutungsanamnese wurden anhand des vorliegenden Fallberichts schon ausführlich erläutert. Die klinische Manifestation äußert sich, wie in dem hier diskutierten Fall, mit rezidivierenden peranalen Blutabgängen, Durchfall, Übelkeit und Blutungsanämie [3] [5].

Differenzialdiagnosen

Als Differenzialdiagnosen der unteren gastrointestinalen Blutung mit Hämatochezie kommen arteriovenöse Malformationen, Polypen, Karzinome, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, strahlenassoziierte Kolitis, Hämorrhoiden, Analfissuren oder Divertikel infrage [6].

Diagnostik

In der Diagnostik der NSAR-induzierten Darmblutung nimmt die endoskopische Evaluation des oberen und unteren gastrointestinalen Traktes die herausragende Stellung ein [7]. Durch die Ösophagogastroskopie und die Koloskopie wird ein Großteil der Blutungsquellen entdeckt und kann häufig auch gleichzeitig therapiert werden [6]. Sollte hierdurch keine Diagnosefindung herbeigeführt werden, sitzt die Blutungsquelle in den nicht eingesehenen Abschnitten vom Jejunum bis zum terminalen Ileum. Um in diesem Abschnitt eine Diagnose herbeizuführen, kann zusätzlich die Push-and-Pull-Darmspiegelung bzw. die Kapselendoskopie durchgeführt werden, wobei aber auch dadurch nicht alle Befunde erfasst werden [8]. Röntgenologische Untersuchungen mit Kontrastmittel zur Identifikation der Blutungsquelle, konventionell oder CT-gestützt, sind meist nicht richtungsweisend [9].

Therapie

Rolle der Chirurgie. NSAR-assoziierte Enteropathien jenseits des Treitzschen-Bandes bis zum terminalen Ileum sind auch mit neueren endoskopischen Techniken (Push-and-Pull-Endoskopie, Kapselendoskopie) nur schwer zu diagnostizieren und zu therapieren. Allison et al. berichten über eine Ulzerationsrate in diesem Bereich von 13,5 % bei Autopsien von Patienten, die länger als 6 Monate NSAR eingenommen hatten im Vergleich zu 0,6 % in Kontrollgruppen [3]. Fortwährender Kontakt von NSAR mit der Dünndarmmukosa durch Langzeiteinnahme führt nachgewiesenermaßen zu einem Anstieg der NSAR-assoziierten Enteropathie [10]. Wenn eine lebenslange Einnahme von NSAR mit ggf. auch antikoagulatorischen Medikamenten gewährleistet sein muss, um die bestehende Grunderkrankung zu behandeln, bleibt oft nur die chirurgische Therapieoption, um die rezidivierenden Blutungsepisoden mit Anämie, Transfusion und frustraner konservativer Therapie zu durchbrechen.

Ähnlich wie bei den Magen- und Duodenalulzera ist die Rolle des Chirurgen bei diagnostizierter NSAR-induzierter Enteropathie definiert als Behandlung der auftretenden Komplikationen bei Versagen der konservativen medikamentösen und endoskopischen Therapie [7]. Die dann erforderliche chirurgische Vorgehensweise beinhaltet die Blutungskontrolle und die Aufhebung einer Ileussymptomatik durch Übernähung oder Resektion der betroffenen Darmabschnitte, bei ausgedehnteren Befunden auch unter Inkaufnahme eines Anus praeter oder eines Kurzdarmsyndroms.

Operatives Vorgehen. Nach Medianlaparotomie und Inspektion des gesamten Darms vom Treitzschen-Band bis zum terminalen Ileum sah man in dem beschriebenen Fall multiple prominente Gefäßzeichnungen entlang des gesamten Dünndarms. Diese befanden sich mesenterialseitig und erfassten die Darmwand zirkulär. Es erfolgte eine Dünndarmteilresektion nach Schnellschnittdiagnostik, bei der die höchste Dichte der Veränderungen mitreseziert wurde. Unmittelbar postoperativ sistierten die peranalen Blutungabgänge trotz fortgeführter Thromboseprophylaxe mit Heparin.

Rezidivrate. In der Literatur werden bei intestinalen Enteropathien nach erfolgter Resektion Rezidivraten von bis zu 50 % beschrieben [4]. Diese hohe Rezidivrate kann daran liegen, dass eine vollständige Entfernung aller Lokalisationen eine komplette Dünndarmentfernung zur Folge hätte, es also nach Resektion der am stärksten befallenen Abschnitte immer noch zu einem Verbleib von ulzeratragenden und damit potenziell blutenden Abschnitten kommt. Da die Abschnitte der NSAR-assoziierten Veränderungen sich teilweise nur schlecht identifizieren lassen, ist eine Laparoskopie in diesen Fällen häufig frustran [11]. Ähnlich wie bei der „Diaphragm Diesease” ließen sich bei der Palpation des Darms im beschriebenen Fall Einschnürungen und Verhärtungen im Bereich der gefäßinduzierten Darmwandabschnitte tasten, wobei hier die intraluminalen chronischen Ulzerationen mit Gefäßeinsprossungen und Narbenbildung als Korrelat dienten.

Fazit

Der chronische Gebrauch von NSAR ist assoziiert mit dem Auftreten von Hämatochezie, Meläna, Ulzerationen und Strikturen, sowohl im oberen als auch im unteren Gastrointestinaltrakt. Hierbei ist die ubiquitäre Ausdehnung vom Magen bis zum terminalen Ileum jedoch sehr selten. Patienten mit peranalen Blutabgängen, bei denen eine detaillierte Diagnostik durchgeführt und andere Lokalisationen und Ursachen der Blutung ausgeschlossen und/oder therapiert wurden, bei denen aber die Blutung persistiert, sollten zügig dem Chirurgen zugewiesen und einer explorativen Laparotomie und Resektion der betroffenen Dünndarmabschnitte zugeführt werden. Die resezierten Abschnitte des Darms sollten den Großteil der NSAR-assoziierten Ulzera erfassen und so die Möglichkeit eines Rezidivs minimieren. Die Absetzung der Medikation bzw. Verwendung von Alternativpräparaten muss mit der Resektion einhergehen.

Literatur

• 1 Wilcox C M, Clark W S. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience.  South Med J. 1999;  92 44-50
• 2 Wilcox C M, Alexander L N, Cotsonis G A. et al . Nonsteroidal antiinflammatory drugs are associated with both upper and lower gastrointestinal bleeding.  Dig Dis Sci. 1997;  42 990-997
• 3 Allison M C, Howatson A G, Torrance C J. et al . Gastrointestinal damage associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs.  N Engl J Med. 1992;  327 749-754
• 4 Lang J, Price A B, Levi A J. et al . Diaphragm disease: pathology of disease of the small intestine induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs.  J Clin Pathol. 1988;  41 516-526
• 5 Shumaker D A, Bladen K, Katon R M. NSAR-induced small bowel diaphragms and strictures diagnosed with intraoperative enteroscopy.  Can J Gastroenterol. 2001;  15 619-623
• 6 Manning-Dimmitt L L, Dimmitt S G, Wilson G R. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults.  Am Fam Physician. 2005;  71 1339-1346
• 7 Celinski K, Cichoz-Lach H, Madro A. et al . Non-variceal upper gastrointestinal bleeding – guidelines on management.  J Physiol Pharmacol. 2008;  59 (Suppl. 2) 215-229
• 8 Zuckerman G R, Prakash C, Askin M P. et al . AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding.  Gastroenterology. 2000;  118 201-221
• 9 Zuccaro Jr G. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee.  Am J Gastroenterol. 1998;  93 1202-1208
• 10 Davies N M, Saleh J Y, Skjodt N M. Detection and prevention of NSAID-induced enteropathy.  J Pharm Pharm Sci. 2000;  3 137-155
• 11 Kelly M E, McMahon L E, Jaroszewski D E. et al . Small-bowel diaphragm disease: seven surgical cases.  Arch Surg. 2005;  140 1162-1166