Die akute Herzinsuffizienz: Diagnostik und Monitoring

Zusammenfassung

Der herzinsuffiziente Patient stellt auf der Intensivstation eine besondere Herausforderung dar. Eine rasche und möglichst genaue und ätiologische Zuordnung der akuten Herzinsuffizienz ist für die nachfolgende Diagnostik aber auch das Monitoring von besonderer Bedeutung, da sich hieraus die erforderliche Therapie ableitet. Neben den Komponenten des obligaten Basismonitorings (EKG, Atemfrequenz, Blutdruck, Urinausscheidung sowie Temperatur) sind das weitere modulare Monitoring bzw. diagnostische Schritte in Abhängigkeit von der Dringlichkeit und der zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankung zu wählen. Der invasiv gemessene arterielle Blutdruck und das Herzzeitvolumens sind die wesentlichen Eckpunkte eines erweiterten invasiven Monitorings. Das druckbezogene Monitoring mit zentralvenösen Druck oder pulmonalarteriellen Okklusionsdruck als Surrogat der Vorlast muss durch ein volumenbezogenes Monitoring abgelöst werden, welches ateminduzierte dynamische Veränderungen des Schlagvolumens als Schlagvolumenvariation oder systolische Blutdruckvariation abbildet. Diese neuen Messverfahren müssen aber noch in größeren Kollektiven evaluiert werden und anschließend in neue Monitoringkonzepte integriert werden.

Summary

The critically ill patient in acute heart failure continues to present an exceptional challenge concerning diagnostic procedures, monitoring and treatment. The European Society of Cardiology guidelines was the first to classify patients in acute heart failure into distinct clinical entities. Further management and choice of monitoring relies on this classification. Beside the obligatory monitoring (electrocardiography, respiratory rate, blood pressure, urine output, temperature) further components of a modular monitoring, as well as additional diagnostic procedures, must be implemented according to the acuteness and severity of the patient's condition. Measurement of cardiac output and arterial blood pressure are essential elements in an extended invasive monitoring. The pressure-based monitoring, which uses central venous pressure and pulmonary artery occlusion pressure as a surrogate for cardiac preload, should be replaced by a more volume-oriented monitoring. Moreover, new monitoring strategies should incorporate functional hemodynamic monitoring that evaluates the effects of treatment. Changes in volume and passive leg raising can be used to assess volume responsiveness. Changes in left ventricular output during spontaneous breathing or even positive pressure ventilation may be helpful in differentiating the extent of volume dependency. The greater the increase in tidal volume for the same lung compliance, the greater is the transient decrease in venous return and the subsequent decrease in left ventricular output. Variations in systolic pressure or pulse pressure are reliable measures of preload responsiveness. More clinical validation of these measures must be done before they can become standard measures of monitoring patients in acute heart failure.

Schlüsselwörter

Patientenmonitoring - Intensivmedizin - kardiovaskuläre Erkrankungen - Herzinsuffizienz - Pulmonalarterienkatheter - Hämodynamik

Keywords

patient monitoring - intensive care - cardiovascular disease - cardiovascular diagnostic techniques - catheterization - pulmonary artery - hemodynamics

Literatur

• 1 Adams H A, Baumann G, Cascorbi I. et al . Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Schockformen der IAG Schock der DIVI. Teil 3: Kardialer Schock.  Intensivmed. 2005;  42 196-210
• 2 Bellomo R, Uchino S. Cardiovascular monitoring tools: use and misuse.  Curr Opin Crit Care. 2003;  9 225-229
• 3 Berry C, Murdoch D R, McMurray J J. Economics of chronic heart failure.  Eur J Heart Fail. 2001;  3 283-291
• 4 Binanay C, Califf R M, Hasselblad V. et al . Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial.  JAMA. 2005;  294 1625-1633
• 5 Christenson R H. What is the value of B-type natriuretic peptide testing for diagnosis, prognosis or monitoring of critically ill adult patients in intensive care?.  Clin Chem Lab Med. 2008;  46 1524-1532
• 6 Connors jr A F, Speroff T, Dawson N V. et al . The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators.  JAMA. 1996;  276 889-897
• 7 Cotter G, Moshkovitz Y, Kaluski E. et al . The role of cardiac power and systemic vascular resistance in the pathophysiology and diagnosis of patients with acute congestive heart failure.  Eur J Heart Fail. 2003;  5 443-451
• 8 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G. et al . ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).  Eur Heart J. 2008;  29 2388-2442
• 9 Forrester J S, Diamond G, Chatterjee K, Swan H J. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (second of two parts).  N Engl J Med. 1976;  295 1404-1413
• 10 Friesecke S, Heinrich A, Abel P, Felix S B. Comparison of pulmonary artery and aortic transpulmonary thermodilution for monitoring of cardiac output in patients with severe heart failure: validation of a novel method.  Crit Care Med. 2009;  37 119-123
• 11 Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, Faltchauser A, Lamm P, Reichart B. Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution.  Crit Care Med. 1999;  27 2407-2412
• 12 Graf J, Irqsusi M, Janssens U. Perioperatives hämodynamisches Monitoring.  Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2008;  43 364-372
• 13 Graf J, Roeb E. Basismonitoring in der Intensivmedizin – Nutzen und Risiken.  Dtsch Med Wochenschr. 2009;  134 29-34
• 14 Huber W, Rockmann F. Invasive und nichtinvasive Möglichkeiten des haemodynamischen Monitorings.  Intensivmed. 2008;  45 337-359
• 15 Hudson L D. Monitoring of critically ill patients: conference summary.  Respir Care. 1985;  30 628-636
• 16 Janssens U. Hämodynamisches Monitoring.  Internist. 2000;  41 995-1010
• 17 Janssens U. Monitoring des herzkranken Intensivpatienten.  Intensivmed. 2001;  38 232-250
• 18 Janssens U, Werdan K. Erforderliches Monitoring auf der Intensivstation.  Herz. 2006;  31 749-760
• 19 Jardin F, Bourdarias J P. Right heart catheterization at bedside: a critical view.  Intensive Care Med. 1995;  21 291-295
• 20 Killip T, III, Kimball J T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients.  Am J Cardiol. 1967;  20 457-464
• 21 Maisel A S, Krishnaswamy P, Nowak R M. et al . Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure.  N Engl J Med. 2002;  347 161-167
• 22 Marik P E. Pulmonary artery catheterization and esophageal doppler monitoring in the ICU.  Chest. 1999;  116 1085-1091
• 23 Marx G, Cope T, McCrossan L. et al . Assessing fluid responsiveness by stroke volume variation in mechanically ventilated patients with severe sepsis.  Eur J Anaesthesiol. 2004;  21 132-138
• 24 Müller T, Pfeifer M, Muders F. Das Monitoring der der zentralvenösen und gemischtvenösen Sauerstoffsättigung in der Intensivmedizin. Physiologische und technische Grundlagen, Indikationen und Aussagen.  Intensivmed. 2003;  40 711-719
• 25 Nieminen M S, Bohm M, Cowie M R. et al . Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.  Eur Heart J. 2005;  26 384-416
• 26 Nohria A, Tsang S W, Fang J C. et al . Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure.  J Am Coll Cardiol. 2003;  41 1797-1804
• 27 Remme W J, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.  Eur Heart J. 2001;  22 1527-1560
• 28 Thom T, Haase N, Rosamond W. et al . Heart disease and stroke statistics – 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.  Circulation. 2006;  113 e85-151