Update von 10 Empfehlungen zur Therapie mit NSAR

Zusammenfassung

Hintergrund: Seit dem Jahr 2005/2006, als die ersten Empfehlungen einer österreichischen Gruppe von Rheumatologen erschienen, werden nicht nur COX-2 Hemmer sondern auch die traditionellen NSAR kritischer vor allem wegen cardiovasculärer Risikofaktoren gesehen. Unter anderem auch deshalb sollten daher die damals verfassten Empfehlungen überarbeitet werden.

Methode: 16 klinisch rheumatologisch tätige Ärzte aus ganz Österreich kamen überein, erneut einen Delphi Prozess per E-mail zu beginnen mit dem Ziel, die 2005/2006 erarbeiteten Empfehlungen zu aktualisieren. In Runde 1 wurden von jedem Teilnehmer 10 Aussagen über die Therapie mit NSAR einer Redaktion zugesandt. Sowohl bestehende, bestehende aber anders formulierte, als auch neue Aussagen waren erlaubt. Ab 60% Gleichnennung in den jeweiligen Delphi-Runden wurden Aussagen akzeptiert, bei lediglich 0–2 Nennungen in den jeweiligen Runden wurde die vorgeschlagene Aussage verworfen. Dieser Prozess wurde solange durchgeführt bis 10 Aussagen nominiert waren. Diese sollten dann bei der nächsten rheumatologischen Wintertagung in Seefeld diskutiert und gereiht werden, wobei lediglich noch Veränderungen am Wortlaut vorgenommen werden durften, falls eine Zweidrittelmehrheit erreicht wurde. In einer letzten Runde sollte anschließend die Zustimmung der Teilnehmer zu den einzelnen Empfehlungen mittels einer 10-teiligen Likert-Skala bestimmt werden.

Resultat: Aus 140 Vorschlägen konnten auf diesem Weg in 4 Runden die 2005/2006 in gleicher Weise entwickelten Empfehlungen aktualisiert werden. 8 Aussagen von damals wurden in überarbeiteter Form übernommen, 2 neue Aussagen über topische Anwendung von NSAR sowie betreffend Langzeittherapie und Therapiealternativen neu etabliert. Die Teilnahme an den einzelnen Delphi-Runden war durchschnittlich 68,75%, die Zustimmung zu den Aussagen betrug durchschnittlich 90,6% (73,8–98,8%).

Schlussfolgerung: Der Delphi-Prozess konnte erneut erfolgreich abgeschlossen werden. Die in den letzten Jahren differenziertere Betrachtung der cardiovaskulären Ereignisse unter NSAR-Therapie spiegelt sich in den überarbeiteten 10 Aussagen wider. Neu in die Aussagen aufgenommen wurden die Anwendung topischer NSAR, ein Hinweis auf alternative Therapiemöglichkeiten, wie Analgetika, Glucocorticoide, Antidepressiva sowie Antiepileptika.

Abstract

Background: As the ongoing discussions about the effects of COX-2 inhibition and its cardiovascular risk are not limited to the selective COX-2 inhibitors, but refer to therapy with NSAIDs in general, a group of Austrian rheumatologists decided to update their recommendations for NSAID therapy elaborated 2005/2006.

Methods: 16 Austrian rheumatologists agreed to revise the 2005/2006 consensus statement concerning NSAID therapy applying an e-mail Delphi procedure. At the beginning each participant had to send 10 statements to the editorial office. Either rewording of or using the unchanged 2005/2006 statements was allowed as well as formulating new statements. The preliminary statements of the first round were collected and similar statements were merged to one single statement by the central editor. In a second round the participants had to choose the 10 most preferred out of all statements. Sentences achieving 60% agreement were accepted, while recommendations with 0 to 2 nominations in one Delphi round were discarded. The procedure was stopped when ultimately 10 recommendations were identified. The statements were discussed and finalised during the Rheumatological Winter Conference in Seefeld 2009. In a last e-mail run the participants’ agreement with the single recommendations were evaluated using a 10-point Likert-scale from “I do not agree at all” to “I completely agree“.

Results: In four Delphi-rounds 10 statements concerning NSAID therapy were identified by expert opinion. Eight of these are reworded statements of the consensus 2005/2006, two new recommendations were included. General agreement with the ten recommendations was 90.6% (from 73.8–98.8%). The attendance rate for each Delphi round was 68.75% on average.

Conclusion: While the 2005/2006 recommendations on NSAID use were primarily focussed on gastrointestinal or renal toxicity of NSAIDs, the updated recommendations much more deal with cardiovascular toxicity of the whole group of NSAIDs. Topical use of NSAIDs and alternatives such as analgetics, glucocorticoids, antidepressants and some antiepileptic drugs in pain treatment in contrast to 2005/2006 are now part of the recommendations.

Schlüsselwörter

nichtsteroidale Antirheumatika - Therapieempfehlungen - Delphi-Prozess

Key words

non-steroidal antirheumatic drugs - therapeutic recommendations - Delphi process

Literatur

• 1 Rintelen B, Sautner J, Herold M. et al . Empfehlungen zur NSAR Therapie – Erste Erfahrungen mit einem Delphi-Prozess in Österreich.  Akt Rheumatol. 2007;  32 255-261
• 2 Roddy E, Zhang W, Doherty M. et al . Evidence-based clinical guidelines: a new system to better determine true strength of recommendation.  J Eval Clin Pract.. 2006 Jun;  12 ((3)) 347-352
• 3 Clinard F, Sgro C, Bardou M. et al . Association between concomitant use of several systemic NSAIDs and an excess risk of adverse drug reaction A case/non-case study from the French Pharmacovigilance system database.  Eur J Clin Pharmacol. 2004 Jun;  60 ((4)) 279-283 . Epub 2004 Apr 22
• 4 Lewis JD, Strom BL, Localio AR. et al . Moderate and high affinity serotonin reuptake inhibitors increase the risk of upper gastrointestinal toxicity.  Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Apr;  17 ((4)) 328-335
• 5 Soubrier M, Dubost JJ, Ristori JM. Polymyalgia rheumatica: diagnosis and treatment.  Joint Bone Spine. 2006 Dec;  73 ((6)) 599-605 . Epub 2006 Oct 12
• 6 Salerno A, Hermann R. Efficacy and safety of steroid use for postoperative pain relief. Update and review of the medical literature.  J Bone Joint Surg Am. 2006 Jun;  88 ((6)) 1361-1372
• 7 Verdu B, Decosterd I, Buclin T. et al . Antidepressants for the treatment of chronic pain.  Drugs. 2008;  68 ((18)) 2611-2632
• 8 Lyseng-Williamson KA, Siddiqui MA. Pregabalin: a review of its use in fibromyalgia.  Drugs. 2008;  68 ((15)) 2205-2223
• 9 MacDonald TM, Wie L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin.  Lancet. 2003;  361 573-574
• 10 García Rodríguez LA, Barreales Tolosa L. Risk of upper gastrointestinal complications among users of traditional NSAIDs and COXIBs in the general population.  Gastroenterology. 2007 Feb;  132 ((2)) 790-794
• 11 Mason L, Moore RA, Edwards JE. et al . Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis.  Musculoskelet Disord. 2004 Aug 19;  5 28
• 12 Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A. et al . A validation study of the WHO method for cancer pain relief.  Cancer. 1987;  59 850-856
• 13 Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H. et al . EULAR EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome.  Ann Rheum Dis. 2008 Apr;  67 ((4)) 536-541
• 14 Towheed TE, Maxwell L, Judd MG. et al . Acetaminophen for osteoarthritis.  Cochrane Database Syst Rev. 2006 jan;  25 ((1)) CD004257
• 15 Chou R, Ballantyne JC, Fanciullo GJ. et al . Research gaps on use of opioids for chronic noncancer pain: findings from a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline.  J Pain. 2009 Feb;  10 ((2)) 147-159
• 16 Khan MA. A double blind comparison of diclofenac and indomethacin in the treatment of ankylosing spondylitis.  J Rheumatol. 1987 Feb;  14 ((1)) 118-123
• 17 Li N, Wallén NH, Ladjevardi M. et al . Effects of serotonin on platelet activation in whole blood.  Blood Coagul Fibrinolysis. 1997 Nov;  8 ((8)) 517-523
• 18 Felder JB, Korelitz BI, Rajapakse R. et al . Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on inflammatory bowel disease: a case-control study.  Am J Gastroenterol. 2000 Aug;  95 ((8)) 1949-1954
• 19 Zacher J, Altman R, Bellamy N. et al . Topical diclofenac and its role in pain and inflammation: an evidence-based review.  Curr Med Res Opin. 2008 Apr;  24 ((4)) 925-950
• 20 Petersen B, Rovati S. Diclofenac epolamine (Flector) patch: evidence for topical activity.  Clin Drug Investig. 2009;  29 ((1)) 1-9
• 21 Kneer W, Rother I, Rother M. et al . A multiple-dose, open-label, safety, compliance, and usage evaluation study of epicutaneously applied Diractin (ketoprofen in Transfersome) in joint/musculoskeletal pain or soft tissue inflammation.  Curr Drug Saf. 2009 Jan;  4 ((1)) 5-10
• 22 Jordan KM, Arden NK, Doherty M. et al . Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT).  Ann Rheum Dis. 2003 Dec;  62 ((12)) 1145-1155
• 23 Zhang W, Doherty M, Leeb BF. et al . EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).  Ann Rheum Dis. 2007 Mar;  66 ((3)) 377-388
• 24 Hammad TA, Graham DJ, Staffa JA. et al . Onset of acute myocardial infarction after use of non-steroidal anti-inflammatory drugs.  Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Apr;  17 ((4)) 315-321
• 25 Feng GS, Ma JL, Wong BC. et al . Celecoxib-related gastroduodenal ulcer and cardiovascular events in a randomized trial for gastric cancer prevention.  World J Gastroenterol. 2008 July 28;  14 ((28)) 4535-4539
• 26 Solomon SD, Wittes J, Finn PV. et al Cross Trial Safety Assessment Group . Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials: the cross trial safety analysis.  Circulation. 2008 Apr 22;  117 ((16)) 2104-2113
• 27 Roumie CL, Mitchel Jr EF, Kaltenbach L. et al . Nonaspirin NSAIDs, cyclooxygenase 2 inhibitors, and the risk for stroke.  Stroke. 2008 Jul;  39 ((7)) 2037-2045
• 28 van der Linden MW, van der Bij S, Welsing P. et al . The balance between severe cardiovascular and gastrointestinal events among users of selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs.  Ann Rheum Dis. 2009 May;  68 ((5)) 668-673
• 29 Kearney PM, Baigent C, Godwin J. et al . Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials.  BMJ. 2006 Jun;  332 ((7553)) 1302-1308
• 30 Jüni P, Nartey L, Reichenbach S. et al . Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis.  Lancet. 2004 Dec 4–10;  364 ((9450)) 2021-2029
• 31 Chan FK, Abraham NS, Scheiman JM. et al . First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents. Management of patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a clinical practice recommendation from the First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents.  Am J Gastroenterol. 2008 Nov;  103 ((11)) 2908-2918

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