Skelettale Klasse-II-Anomalie bei Erwachsenen – therapeutische Optionen

Terminologie und Definitionen

Klasse-II-Malokklusionen zählen epidemiologisch zu den häufig vorkommenden Dysgnathien [[1]–[3]]. Erfolgt keine kieferorthopädische Therapie, können sich bestehende Befunde sowohl während der Wachstumsentwicklung als auch später im Laufe des weiteren Lebens verstärken [[4]–[6]].

Okklusionsbefunde

Die Okklusionsbefunde werden klassisch anhand der sagittalen Lagebeziehung der 1. Molaren in 3 Kategorien eingeteilt:

Klasse I = Neutralokklusion/-biss,

Klasse II/1 = Distalokklusion/-biss mit Auffächerung der oberen Front,

Klasse II/2 = Distalokklusion/-biss mit Steilstand der oberen Front.

Klasse III = Mesialokklusion/-biss

Definition nach Angle

E. H. Angle legte 1899 eine bis heute gültige Einteilung der Gebissanomalien in 3 Hauptkategorien fest (Angle-Klasse I–III), wobei die Zuordnung ausschließlich nach dentalen Parametern anhand der Verzahnung der Sechsjahrmolaren erfolgte (Abb. [1]) [[7]].

Abb. 1 a bis d Klassische Einteilung der sagittalen Okklusionsbeziehungen nach Angle. Per Definition wird der mesiobukkale Höcker des oberen Sechsjahrmolaren als Referenz festgelegt und in seiner Lage zum Antagonisten beurteilt. a Angle-Klasse I: Der mesiobukkale Höcker des oberen 6ers greift in die Fissur zwischen mesialem und distalem Höcker des unteren 6ers. b Angle-Klasse II/1: Die Fissur zwischen mesialem und distalem Höcker des unteren 6ers liegt distal des mesiobukkalen Höckers des oberen 6ers. Neben der Distalokklusion steht die obere Front anteinkliniert und in Form einer sog. Spitzfront. c Angle-Klasse II/2: Die Fissur zwischen mesialem und distalem Höcker des unteren 6ers liegt distal des mesiobukkalen Höckers des oberen 6ers. Neben der Distalokklusion steht die obere Front retroinkliniert und in Form einer sog. Flachfront. d Angle-Klasse III: Die Fissur zwischen mesialem und distalem Höcker des unteren 6ers liegt mesial des mesiobukkalen Höckers des oberen 6ers.

Beschreibung der Bisslage

Die Angle-Klassen dienen zur Beschreibung der Okklusion (Neutral-, Distal-, Mesialokklusion), nicht aber zur Beschreibung der skelettalen Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer (Neutral-, Distal-, Mesialbiss). Eine Aussage über die Angle-Klasse kann durch eine kieferorthopädische Modellanalyse oder intraoral beim Patienten gewonnen werden, wohingegen man für die Bestimmung der skelettalen Lagebeziehung eine kephalometrische Auswertung anhand eines Fernröntgenseitenbilds benötigt. Gerade weil die Angle-Klassen auch in der neuzeitlichen Kieferorthopädie häufig als Neutral-, Distal- und Mesialbiss bezeichnet werden, bleibt die Kritik einer Beschreibung rein dentaler Situationen bis heute gültig.

Nach Angles deskriptiver Einteilung, die auch interdisziplinär und weltweit Verwendung findet, besteht neben der Verzahnung und Beschreibung der Frontzahnstellung keine weitere Aufschlüsselung oder Differenzierung der Klasse II.

Die skelettale Relation der Kieferbasen, also die tatsächliche Bisslage, wird nicht berücksichtigt, ebenso wenig wie der Profil- und Weichteilverlauf oder funktionelle Aspekte.

Merke: Angle traf also keine Unterscheidung zwischen Okklusion und Bisslage, wodurch die Benutzung der Begriffe Neutral-, Distal- und Mesialbiss fachlich und terminologisch irreführend ist. Angle-Klassen vs. Bisslage Die Angle-Klassen beschreiben die Okklusion und damit die Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkieferdentition (Neutral-, Distal-, Mesialokklusion). Die Bisslage definiert sich durch die skelettale Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer (Neutral-, Distal-, Mesialbiss).

Ätiologische Unterscheidung

Ätiologisch müssen Klasse-II-Anomalien dentalen bzw. skelettalen Ursprungs unterschieden werden. So kann sich eine Klasse II durch mesiale Aufwanderung der oberen Seitenzähne (z. B. bei Einbruch der Stützzonen oder Nichtanlagen bleibender Zähne) etablieren. Daher ist auch bei ausgewogenen skelettalen Verhältnissen eine Distalokklusion möglich (Abb. [2]). Genauso kann eine knöcherne Fehllage der Kieferbasen vorliegen, wodurch es zu einer skelettalen Klasse II, also einer relativen Unterkieferrücklage, kommt.

Abb. 2 a und b Distalokklusion versus Distalbiss. Beide Fälle zeigen eine identische Ausprägung der Distalokklusion, unterscheiden sich aber in ihrer skelettalen Konfiguration. a Mesialwanderung der oberen Sechsjahrmolaren in eine vollständige Klasse II bei harmonischen skelettalen Verhältnissen. Ursachen: Einbruch der Stützzonen (ausgedehnte Approximalkaries oder frühzeitiger Milchzahnverlust), Nichtanlage anteriorer Zähne, dystoper Durchbruch oder Verlagerung des Eckzahns. b Inkongruenz der Kieferbasen mit folgender Verzahnung in vollständiger Klasse II. Ursachen: Retrognathie des Unterkiefers, Prognathie des Oberkiefers, kombinierte Fehlstellung.

Die Klasse II sollte entsprechend ihrer kausalen Ursache durch Distalisation (= Rückführung der aufgewanderten Molaren und Prämolaren) im Oberkiefer oder durch ventrale Vorverlagerung des Unterkiefers gelöst werden. Situationsbedingt kann auch eine Extraktionstherapie indiziert sein; hier wird die Fehlstellung durch Nutzung der Extraktionslücken und ausgleichende Zahnbewegungen kompensiert (Camouflage-Orthodontie).

Merke: Viele Klasse-II-Okklusionen kommen durch frühzeitigen Einbruch der Stützzonen (tiefe Approximalkaries oder Extraktion von Milchmolaren) zustande.

Dabei bestehen im Oberkiefer ein mesialer Aufwanderungstrend und im Unterkiefer insbesondere eine Distaldrift der Zahnkeime, sodass bei Einbruch der Stützzonen in beiden Kiefern ein verstärkender Gesamteffekt resultieren kann.

Therapie

Die Distalokklusion (dentale Klasse II) wird durch dentale Maßnahmen behandelt. Bei kausalem Therapieansatz werden die Molaren in eine Klasse-I-Okklusion distalisiert (Abb. [3]), bei Extraktion erfolgt alternativ eine Einstellung der Molaren in eine gesicherte Klasse-II-Okklusion.

Abb. 3 a bis c Beispiel zur Behandlung einer dentalen Klasse II. a Aufwanderung der Seitenzähne nach Verlust des Milcheckzahns 53 und dystopem Durchbruch des permanenten Nachfolgers. b Die körperliche Distalisation erfordert neben einem ausreichenden Kraftniveau insbesondere eine zielgerichtete Kraftapplikation. Beides wird hier durch ein Widerlager über 2 im anterioren Gaumen inserierte Minischrauben aufgebaut und über die knochengetragene Verankerung sicher abgestützt. Die Molaren werden über Pendelfedern und Verstärkung durch eine Stellschraube distalisiert, wobei das Gerät ausschließlich von den zu bewegenden Zähnen und den im Gaumen platzierten Minischrauben getragen wird (sog. skelettales K-Pendulum). c Ausgeformter Zahnbogen mit Einordnung des Eckzahns. Durch die skelettale Abstützung konnten reaktive Kräfte, d. h. nach mesial gerichtete und somit protrusive Gegenkräfte auf das Frontsegment abgefangen werden. Molarendistalisation Trotz des erhöhten apparativen und zeitlichen Aufwands ist die Molarendistalisation ein von Patientenseite gerne gewählter, da konservativer Lösungsweg (Abb. 3). Wachstumsphasen Die Therapie des Distalbisses (= skelettale Klasse II, relative Unterkieferrücklage) nutzt vorwiegend die im Wechselgebiss oder frühen adulten Gebiss verfügbaren Wachstumsphasen. Funktionskieferorthopädische Therapie Bekannte Behandlungsgeräte zur Bisslagekorrektur sind z. B. der Aktivator, der Funktionsregler II nach Fränkel, die Vorschub-Doppelplatte oder der Twinblock, bei deren Tragen eine stimulierende Krafteinwirkung auf die umliegenden Gewebe entsteht (sogenannte funktionskieferorthopädische Therapie) [8, 9]. Merke: Therapeutisches Ziel ist die funktionelle Umformung des stomatognathen Systems in eine Neutralbisslage. Dabei sind in erster Linie muskuläre und später artikuläre/suturale Effekte entscheidend. Die induzierte Ventralverlagerung fördert die mesiale Muskeladaptation und übt tagsüber einen aktiven Trainingseffekt aus, der anfangs eine rein muskuläre Vorverlagerung bewirkt. Im Laufe der Tragezeit treten entsprechende artikuläre Umbauprozesse ein. Therapie nach abgeschlossenem Wachstum Dieser Artikel thematisiert nachfolgend die therapeutischen Möglichkeiten und Grenzen bei erwachsenen Patienten mit skelettaler Klasse-II-Anomalie und abgeschlossenem Wachstum unter besonderer Berücksichtigung ästhetischer und funktioneller Therapieoptionen.

Literatur

• 1 Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr. J A et al. Early dentofacial features of class II malocclusion: a longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;  111 502-509
• 2 Grabowski R, Stahl F, Gaebel M et al. Relationship between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition, Part I: Prevalence of malocclusions.  J Orofac Orthop. 2007;  68 26-37
• 3 Miethke R R, Drescher D (Hrsg.). Kleines Lehrbuch der Angle-Klasse II,1 unter besonderer Berücksichtigung der Behandlung.. Berlin: Quintessenz Verlag; 1996
• 4 Lewis A B, Roche A F. Late growth changes in the craniofacial skeleton.  Angle Orthod. 1988;  58 127-135
• 5 Gesch D. A longitudinal study on growth in untreated children with angle class II, division 1 malocclusion.  J Orofac Orthop. 2000;  61 20-33
• 6 Lux C J, Raeth O, Burden D et al. Sagittal and vertical growth of the jaws in class II, division 1 and class II, division 2 malocclusions during prepubertal and pubertal development.  J Orofac Orthop. 2004;  65 290-311
• 7 Angle E H. Classification of malocclusion.  Dent Cosmos. 1899;  248-350
• 8 Fränkel R. Technik und Handhabung der Funktionsregler.. Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit; 1976
• 9 Sander F G. Indikation für die Anwendung der Vorschubdoppelplatte.  Prakt Kieferorthop. 1988;  2 209-222
• 10 Reichenbach E. Die Extraktionstherapie in historischer Sicht.  Fortschr Kieferorthop. 1967;  28 441-458
• 11 Bishara S E, Ziaja R R, Cummins D M et al. Effects of orthodontic treatment on the growth of individuals with class II division 1 malocclusion.  Angle Orthod. 1994;  64 221-230
• 12 Paquette D E, Beattie J R, Johnston Jr. L E. A Long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in “borderline” class II patients.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;  102 1-14
• 13 Erdinc A E, Nanda R S, Dandajena T C. Profile changes of patients treated with and without premolar extractions.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;  132 324-331
• 14 Hans M G, Groisser G, Damon C et al. Cephalometric changes in overbite and vertical facial height after removal of 4 first molars or first premolars.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;  130 183-188
• 15 Basciftici F A, Usumez S. Effect of extraction and nonextraction treatment on class I and class II subjects.  Angle Orthod. 2003;  73 36-42
• 16 Behrents R G. Growth in the aging craniofacial skeleton.. Monograph No. 17. Center for Human Growth and Development. Ann Arbor: University of Michigan; 1985
• 17 Petrovic A G, Strutzmann J J, Lavergne J. Effects of functional appliances on the mandibular condylar cartilage.. In: Graber T M Physiologic principles of functional appliances.. St. Louis: Mosby; 1985
• 18 Pancherz H. The Herbst appliance: research-based updated clinical possibilities.  World J Orthod. 2000;  1 17-31
• 19 Pancherz H. Treatment of class II malocclusions by jumping the bite with the Herbst appliance. A cephalometric investigation.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1979;  76 423-442
• 20 Bogdan F. The MARA – A non-compliance solution.  Clin Impress. 2006;  15 28-32
• 21 Eckhart J E, White L W. Class II therapy with the Mandibular Anterior Repositioning Appliance.  World J Orthod. 2003;  4 135-144
• 22 Kinzinger G, Diedrich P. Bite jumping with the Functional Mandibular Advancer (FMA).  J Clin Orthod. 2005;  39 696-700
• 23 Kinzinger G, Ostheimer J, Förster F et al. Development of a new fixed functional appliance for treatment of skeletal class II malocclusion.  J Orofac Orthop. 2002;  63 384-399
• 24 Kinzinger G, Diedrich P. Skeletal effects in class II treatment with the Functional Mandibular Advancer (FMA)?.  J Orofac Orthop. 2005;  66 469-490
• 25 Covell Jr. D A, Trammell D W, Boero R P et al. Cephalometric study of class II division 1 malocclusions treated with the Jasper Jumper appliance.  Angle Orthod. 1999;  69 311-320
• 26 Ruf S, Pancherz H. Dentoskeletal effects and facial profile changes in young adults treated with the Herbst appliance.  Angle Orthod. 1999;  69 239-246
• 27 Kinzinger G, Frye L, Diedrich P. Class II treatment in adults: comparing camouflage orthodontics, dentofacial orthopedics and orthognathic surgery – a cephalometric study to evaluate various therapeutic effects.  J Orofac Orthop. 2009;  70 63-91
• 28 Ruf S, Pancherz H. Kiefergelenkswachstumsadaptation bei jungen Erwachsenen während Behandlung mit der Herbst-Apparatur. Eine prospektive magnetresonanztomographische und kephalometrische Studie.  Inf Orthod Kieferorthop. 1998;  30 735-750
• 29 Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint remodelling in adolescents and young adults during Herbst treatment. A prospective longitudinal MRI and cephalometric roentgenographic investigation.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;  115 607-618
• 30 Kinzinger G S M, Roth A, Gülden N et al. Effects of orthodontic treatment with fixed functional orthopaedic appliances on the condyle-fossa relationship in the temporomandibular joint: a magnetic resonance imaging study (Part I).  Dentomaxillofac Radiol. 2006;  35 339-346
• 31 Kinzinger G S M, Roth A, Gülden N et al. Effects of orthodontic treatment with fixed functional orthopaedic appliances on the disc-condyle relationship in the temporomandibular joint: a magnetic resonance imaging study (Part II).  Dentomaxillofac Radiol. 2006;  35 347-356
• 32 Kinzinger G S M, Gülden N, Roth A et al. Disc-condyle relationships during treatment for distal bite with the Functional Mandibular Advancer (FMA).  J Orofac Orthop. 2006;  67 356-375
• 33 Kinzinger G, Kober C, Diedrich P. Topography and morphology of the mandibular condyle during fixed functional orthopedic treatment – a magnetic resonance imaging study.  J Orofac Orthop. 2007;  68 124-147
• 34 Frye L, Diedrich P R, Kinzinger G S M. Class II treatment in adults: comparing camouflage orthodontics, dentofacial orthopedics and orthognathic surgery – a cephalometric study to evaluate various therapeutic effects.  J Orofac Orthop. 2008;  70 63-91