Akute Bolusobstruktion als Erstmanifestation einer eosinophilen Ösophagitis

Sicht des Gastroenterologen

Bolusobstruktion

Die Bolusobstruktion stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung für den endoskopisch tätigen Gastroenterologen dar. Dabei bestimmen das Alter des Patienten sowie sein geistiger Zustand und die Art des verschluckten Fremdkörpers das weitere Vorgehen maßgeblich. Häufige Ursachen für die Einklemmung stellen die sog. Schatzki-Ringe, peptische Stenosen oder auch Ösophaguskarzinome dar. Gerade bei jungen Patienten ist differenzialdiagnostisch jedoch auch an die eosinophile Ösophagitis zu denken [1].

Endoskopie. Bei Vorliegen einer Bolusobstruktion ist die frühzeitige Endoskopie eine sichere und meist effektive Methode zur Entfernung des Fremdkörpers und Sicherung der Ätiologie der Einklemmung. Grundsätzlich sollte der Extraktion des Fremdkörpers gegenüber dem Vorschub des Fremdkörpers in den Magen der Vorzug gegeben werden, um das Risiko einer Perforation zu minimieren. Die dabei eingesetzten endoskopischen Verfahren schließen normales Endoskopiezubehör wie Zangen und Polypektomieschlingen oder auch Drahtkörbchen ein. Wichtig ist die endoskopische Beurteilung der Obstruktionsstelle nach Entfernung des Fremdkörpers, wobei auffällige Areale zur weiteren differenzialdiagnostischen Abklärung biopsiert werden sollten [1].

Diagnose

Die Diagnose einer eosinophilen Ösophagitis wird durch den Nachweis von mehr als 15 eosinophilen Granulozyten pro High Power Field (HPF) in Biopsien aus dem Plattenepithel der Speiseröhre gestellt. Wichtig sind dabei die Entnahme von Stufenbiopsien aus der Speiseröhre sowie die Entnahme von Biopsien aus dem Magenantrum und Magenkorpus sowie aus dem Duodenum, um eine extraösophageale Beteiligung auszuschließen [2]. Die Schleimhaut bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis weist neben den bereits beschriebenen charakteristischen Veränderungen der Speiseröhre (longitudinale Längsfurchen, weißliche Auflagerungen, multiple Ringformationen) seltener auch eine extrem fragile, unelastische und bei geringstem Kontakt reißende Mukosa (sog. Krepppapiermukosa) auf, wodurch es nach Biopsieentnahme oder endoskopischer Stenosenbehandlung (z. B. mittels Dilatation) zu einem tapetenartigen Abriss der Schleimhaut kommen kann [2].

Therapie

Kortikosteroide und Diäten. Neben der topischen Applikation von Kortikosteroiden, die jedoch im Gegensatz zur Therapie beim Asthma bronchiale geschluckt und nicht inhaliert werden müssen, konnte für Heranwachsende gezeigt werden, dass Eliminationsdiäten (also das Weglassen der angeschuldigten Allergene) leichte Symptombesserungen bewirken können. Eine deutliche Beschwerdebesserung kann dagegen laut aktueller Studienlage nur durch Elementardiäten (sog. Astronautenkost) erzielt werden [3]. Sehr wichtig ist jedoch bei dieser Therapieform, darauf zu achten, dass keine ernährungsbedingten Mangelerscheinungen auftreten. Bei Erwachsenen haben diätetische Therapieversuche keinen Erfolg.

Montelukast und Mepolizumab. Daneben wurde in einer Pilotstudie der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast, der regelmäßig in der Therapie des Asthma bronchiale verwendet wird, bei erwachsenen Patienten mit eosinophiler Ösophagitis getestet. 75 % der so behandelten Patienten wurden unter Therapie beschwerdefrei [4]. In einer weiteren Fallstudie wurde der Interleukin-5-Antikörper Mepolizumab, der eine wichtige Rolle für die Differenzierung eosinophiler Granulozyten im Gewebe spielt, mit positivem Ergebnis eingesetzt, während eine plazebokontrollierte Studie diese Ergebnisse nicht bestätigen konnte [5] [6].

Therapeutisches Vorgehen. Grundsätzlich sollte eine frühe und effektive, symptomorientierte Therapie bei betroffenen Patienten eingeleitet werden, da eine unbehandelte chronische eosinophile Entzündung zu einer Fibrosierung des Ösophagus mit Strikturbildung und entsprechendem Funktionsverlust führen kann. Da die chronische Entzündung in der Speiseröhre mit einer zum Teil äußerst fragilen und unelastischen Schleimhaut einhergehen kann, sollte eine endoskopische Behandlung von Stenosen und Strikturbildungen, wenn möglich, Patienten vorbehalten bleiben, die auf eine medikamentöse Therapie nicht oder nur unzureichend ansprechen [7].

Literatur

• 1 Ponsky J L. Vorgehen bei gastrointestinalen Fremdkörpern.. In: Classen M, Tytgat G NJ, Lightdale C, , Hrsg Gastroenterologische Endoskopie.. Stuttgart: Thieme; ; 2004: 391-401
• 2 von Arnim U, Mönkemüller K, Malfertheiner P et al. Eosinophilic esophagitis – pathogenesis, clinical presentation and therapeutic management.  Z Gastroenterol. 2007;  45 1257-1263
• 3 Liacouras C A, Furuta G T, Hirano I et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults.  J Allergy Clin Immunol. 2011;  128 3-20
• 4 Attwood S E, Lewis C J, Bronder C S et al. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using Montelukast.  Gut. 2003;  52 181-185
• 5 Stein M L, Collins M H, Villanueva J M et al. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy for eosinophilic esophagitis.  J Allergy Clin Immunol. 2006;  118 1312-1319
• 6 Straumann A, Conus S, Grzonka P et al. Anti-interleukin-5 antibody treatment (mepolizumab) in active eosinophilic oesophagitis: a randomised, placebo-controlled, double-blind trial.  Gut. 2010;  59 21-30
• 7 Kaplan M, Mutlu E A, Jakate S et al. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: „feline“ esophagus and perforation risk.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;  1 433-437