Erwiderung auf den Kommentar von Herrn Prof. Leinung

Interessanterweise stützt sich der Kommentar mit Hinweis auf die Literaturrecherche auf Publikationen, die in treffender Weise die Problematik des kontinuierlichen Neuromonitorings widerspiegeln. Herrn Lamadé kann man sicherlich die Initialzündung der zugrunde liegenden Idee zuordnen, auch wenn der Stimulationstubus einen anderen methodischen Ansatz verfolgt. Zudem waren in den letzten 10 Jahren die technischen Fertigungsverfahren nicht in der Lage, den hohen wissenschaftlichen Ansprüchen zu genügen und den Tubus zu einem akzeptablen Preis anzubieten. Bei anderen Systemen bestehen noch erhebliche Softwareprobleme, die die Einführung des kontinuierlichen Neuromonitorings verzögern, oder machen eine aufwändige Präparationen der Gefäßnervenscheide zur Einlage der Sonde, teilweise mit zirkulärer Freilegung des Nervens, erforderlich. Im Tierversuch konnte inzwischen nachgewiesen werden, dass eine standardisierte Schädigung des Nervens durchaus erfasst werden kann. Ein hoffnungsvoller Ansatz, aber es bleiben viele Fragen offen: Ist der Nervenschaden, der intraoperativ gesetzt wird, so einfach zu standardisieren? Wird der drohende Schaden so rechtzeitig angezeigt, dass er auch abwendbar ist? Hier wird noch eine Menge technischer Entwicklungs- und ehrlicher Diskussionsarbeit geleistet werden müssen. 

Die bisherige Anwendung des Neuromonitorings erlaubte die Identifikation des Nervens zu Beginn und seine Funktionsüberprüfung am Ende des Eingriffs. Die genaue Ursache eines Signalverlustes konnte auf diese Weise nur in wenigen Fällen rekonstruiert werden. Viele Bemühungen, partielle Signalveränderungen vor und nach der Resektion zu beurteilen, blieben bisher erfolglos, oder können möglicherweise auch nicht mit den klinischen Mitteln der Stimmbandfunktionsprüfung erfasst werden. Maßgeblich war der Signalverlust, allein die Ursache blieb in der Regel unklar. Hier liegt der wesentliche methodische Vorteil des kontinuierlichen Neuromonitorings. Jeder aktuelle Präparationsschritt wird überwacht, kann direkt beurteilt und überprüft werden. Wir können endlich analysieren, wann welcher Schaden dem Nerven zugefügt wurde. Ich bezweifle, dass uns jeder Nervenschaden den Gefallen tun wird, sich rechtzeitig im Neuromonitoring mit Signalveränderungen anzukündigen. Die Dynamik des Funktionsverlustes spielt hierbei eine wesentliche Rolle. Ich erwarte nicht, dass sich die passageren Rekurrenspareseraten in der näheren Zukunft ändern werden. 

Im Vergleich zu anderen Sonden besticht die V3-Sonde durch ihre sehr einfache Handhabung. Die Sonde hat 3 Kontaktringe, die eine breite Kontaktfläche zum N. vagus sicher stellen. Je sparsamer die Tasche für die Sonde innerhalb der Gefäßnervenscheide präpariert wird, umso stabiler ist auch die Signalableitung. Die Sonde liegt nicht „frei“ im Operationsgebiet. Allerdings wird bei den Sonden aller Hersteller ein Verbindungskabel aus der Wunde herausgeleitet. Jeder Zug an diesem Kabel beeinflusst die Lage der Sonde und damit auch die abgeleiteten Signale. Kabelgebundene Sonden, die den N. vagus umschließen, sind aus Sicherheitsgründen mit besonderer Vorsicht einzusetzen. Die Signalausgabe des kontinuierlichen Neuromonitorings mit der V3-Sonde wird in Frequenz, Klang und Lautstärke so eingestellt, dass sie nicht „irritiert“, vergleichbar mit dem EKG der Anästhesie während des Eingriffs. 

Inzwischen übersehe ich etwa die 3-fache Anzahl der Schilddrüseneingriffe mit kontinuierlichem Neuromonitoring, die bereits publiziert wurden, – ohne persistierende Paresen. Die V3-Sonde wurde in der Ausstattung des Operationssets als Alternative ergänzt und erfährt mit einer Anwendung in > 90 % der Fälle bei den Ausbildungsoperationen und auch den Eingriffen der erfahrenen Operateure eine sehr hohe Akzeptanz. Methodisch ist die V3-Sonde eine hervorragende Ergänzung, die mit minimalem Aufwand einfach zu handhaben ist und zuverlässig den Operationsverlauf überwacht. Allerdings dürfen wir nicht vergessen: Die Erfahrung des Operateurs bestimmt das Operationsergebnis. Seine Methodik gilt es zu unterstützen und zu schulen. Das Neuromonitoring kann die Schädigung des Nervens sicher nicht verhindern, uns aber möglicherweise helfen, persistierende und irreversible Schädigungen durch schnelles Erkennen eines Funktionsausfalls zu minimieren. 

In der Vorbereitung zum „Europäischen Symposium“ wurde die Präsentation der Ergebnisse mit der V3-Sonde als „nicht erforderlich“ abgelehnt. Natürlich bin ich bereit, zukünftig an der Diskussion mit einem Beitrag zur „Frankfurter Methode“ teil zu nehmen. Auf die weitere Entwicklung bin ich sehr gespannt.