Tuberkulose durch Bacillus-Calmette-Guérin-Instillation bei Blasenkarzinom und Hypertonie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 71-jähriger Patient mit oberflächlichem Urothelkarzinom der Harnblase erhielt eine intravesikale Rezidivprophylaxe mittels Bacillus-Calmette-Guérin-Instillation. Durch Komplikationen während der Katheterisierung wurde eine Tuberkulose-Infektion ausgelöst. Der Patient erhielt eine antituberkulotische Therapie: Isoniazid 300 mg, Rifampicin 600 mg je 1 × täglich, Ethambutol 400 mg 3 × täglich. Zur Therapie der arteriellen Hypertonie nahm der Patient seit 15 Jahren 3,75 mg Bisoprolol 1 × täglich erfolgreich ein. Nach der Triple-Therapie, die gleichzeitig mit der Bisoprolol-Behandlung erfolgte, zeigten sich ein manifester Blutdruckanstieg und erstmals auftretende Herzrhythmusstörungen.

Untersuchungen: Der Blutdruck lag bei 160/90 mm Hg. Die Herzfrequenz betrug 98 Schläge/min. Im Ruhe-EKG konnten monotope ventrikuläre Extrasystolen diagnostiziert werden.

Therapie und Verlauf: Die Dosierung von Bisoprolol wurde auf 3,75 mg morgens und zusätzlich 1,875 mg abends umgestellt. Durch diese Dosiserhöhung konnte der erhöhte Blutdruck auf Normwerte gesenkt werden.

Folgerung: Rifampicin ist einer der potentesten Enzyminduktoren des arzneimittelabbauenden Systems der Leber (Cytochrom P450) und beschleunigt die Metabolisierung von Bisoprolol in der Leber. Durch die vermehrte Enzymexpression sinkt der Plasmaspiegel des Bisoprolols und die zuvor suffizient eingestellte Hypertonie kann nicht mehr ausreichend therapiert werden. Entscheidend ist hierbei insbesondere der Hintergrund der Bisoprololelimination. Die Hälfte der Bisoprololdosis wird unverändert über die Nieren eliminiert und die restlichen 50 % werden in der Leber metabolisiert. Eine Dosisanpassung des β₁-Rezeptorenblockers Bisoprolol bei Kombinationstherapie mit Rifampicin ist möglicherweise erforderlich.

Abstract

History and admission findings: A 71-year-old patient with a superficial carcinoma of the urinary bladder and high risk of recurrence was treated with intravesical instillation of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) after transurethral resection. As a complication of the catheterization during BCG-instillation therapy the patient suffered from tuberculosis. The patient received a tuberculosis triple-therapy including rifampicin 600 mg once daily, isoniazid 300 mg once daily and ethambutol 400 mg thrice daily. The existing arterial hypertension had successfully been controlled by 3.75 mg bisoprolol medication once daily for the last 15 years. An increase of blood pressure and cardiac arrhythmia were seen after combining the β1-receptor blocker treatment with the triple-therapy.

Investigations and diagnosis: The blood pressure was 160/90 mm Hg. The heart rate reflected a value of 98 beats per minute. In the resting ECG monotopic ventrikuläre extrasystoles could be diagnosed.

Treatment and course: The dosage of bisoprolol was changed to 3.75 mg in the morning and additional 1.875 mg in the evening. Due to this increase of dosage the blood pressure could be controlled sufficiently.

Conclusion: Rifampicin is one of the best known potent enzyme inducing drugs. It strongly induces the expression of cytochrome P450 3A4 in the liver. The enzyme induction enhance the hepatic bisoprolol metabolism, hence the metabolic clearance of the drug increased. The maximal plasma level of bisoprolol decrease and in our use the arterial hypertension could not be treated sufficiently. It is well known that half the dose of bisoprolol undergoes oxidative metabolism in the liver and the rest eliminated unchanged in the kidney. A dosage adjustment of bisoprolol is necessary if the clinical status of the patient requires treatment with the antituberculosis drug rifampicin.

Schlüsselwörter

Blasenkarzinom - intravesikale BCG-Instillation - Tuberkulose - Rifampicin - Bisoprolol Wirksamkeit

Keywords

urinary bladder cancer - intravesical BCG-instillation - tuberculosis - rifampicin - bisoprolol efficacy

Literatur

• 1 Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Böhle A, Palou J. Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer. European Association of Urology; 2009 http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/TaT1_BC.pdf (Stand: 29.03.2010)
• 2 Bennett P N, John V A, Whitmarsh V B. Effect of rifampicin on metoprolol and antipyrine kinetics.  Br J Clin Pharmacol. 1982;  13 387-391
• 3 Böhle A, Suttmann H, Brandau S. Wirkmechanismen der intravesikalen BCG-Immuntherapie des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms.  Urologe. 2006;  45 629-633
• 4 DiPaola R S, Lattime E C. Bacillus Calmette-Guerin Mechanism of Action: The role of immunity, apoptosis, necrosis and autophagy.  J Urol. 2007;  178 1840-1841
• 5 Fachinformation Concor® COR 3,75 mg Merck Pharma GmbH. 
• 6 Fachinforamtion Eremfat® 600 Riemser Arzneimittel AG. 
• 7 Frickmann H, Jungblut S, Hanke P, Bargon J. Durch Bacillus Calmette-Guerin induzierte Tuberkulose.  Pneumologie. 2004;  58 773-776
• 8 Geick A, Eichelbaum M, Burk O. Nuclear receptor response elements mediate induction of intestinal MDR1 by rifampin.  J Biol Chem. 2001;  276 14581-14587
• 9 Horikiri Y, Suzuki T, Mizobe M. Pharmacokinetics and Metabolism of Bisoprolol Enantiomers in Humans.  J Pharm Sci. 1998;  87 289-294
• 10 Niemi M, Backman J T, Fromm M F, Neuvonen P J, Kivistö K T. Pharmacokinetic interactions with rifampicin: clinical relevance.  Clin Pharmacokinet. 2003;  42 819-850
• 11 Simon J, Finter G, Schnöller T, Hautmann R, Rinnab L. Intravesikale Therapie beim nicht muskelinvasiven Urothelkarzinom der Harnblase.  Urologe. 2009;  48 1263-1272
• 12 Kirch W, Köhler H, Spahn H, Mutschler E. Interaction of cimetidine with metoprolol, propranolol, or atenolol.  Lancet. 1981;  2 531-532
• 13 Kirch W, Milferstädt S, Halabi A, Rocher I, Efthymiopoulos C, Jung L. Interaction of tertatolol with rifampicin and ranitidine pharmacokinetics and antihypertensive activity.  Cardiovasc Drugs Ther. 1990;  4 487-491
• 14 Kirch W, Rose I, Klingmann I, Pabst J, Ohnhaus E E. Interaction of bisoprolol with cimetidine and rifampicin.  Eur J Clin Pharmacol. 1986;  31 59-62
• 15 Westphal K, Weinbrenner A, Zschiesche M. et al . Induction of P-glycoprotein by rifampin increases intestinal secretion of talinolol in human beings: A new type of drug/drug interaction.  Clin Pharmacol Ther. 2000;  68 345-355