Bildgebung in der Rheumatologie

Die Bildgebung ist in den letzten beiden Jahrzehnten zu einem in ihrer Bedeutung ständig wachsenden Bestandteil der rheumatologischen Diagnostik, Dokumentation und Verlaufsbeob­achtung . Die konventionelle Radiologie wurde durch die Anerkennung als wichtiger Outcomeparameter deutlich aufgewertet. Dazu kam der von den Zulassungsbehörden geforderte Nachweis einer Hemmung der radiologischen Progression als Kriterium zur Anerkennung eines Medikaments als Basistherapeu­tikum. Die neueren Methoden wie MRT und Sonografie können nicht nur das Ergebnis des entzündlichen Prozesses der RA, die Knochendestruktion darstellen, sondern auch Weichteilveränderungen und damit Ausmaß und Entwicklung der entzündlichen Infiltration. Darüber hinaus haben sie den Vorteil einer fehlenden Strahlenbelastung. Die Sonografie kann vom Arzt schon bei der klinischen Untersuchung des Patienten eingesetzt werden und ist, nur durch den Faktor Zeitbedarf begrenzt, beliebig wiederholbar.

In diesem Heft werden die gebräuchlichen bildgebenden Verfahren von mit diesen Methoden theoretisch und praktisch bestens vertrauten kompetenten Experten in ihren Stärken und Schwächen dargestellt.

Siegfried Wassenberg betont, dass die konventionelle Radiologie bei allen Fortschritten neuerer Verfahren noch immer als Standardmethode der Bildgebung bei der rheumatoiden Arthritis zu betrachten ist; dies u. a. wegen der gleichzeitig möglichen Darstellung aller bei der RA wichtigen Gelenke, der hervorragenden detailreichen Abbildung des Knochens, der hohen differenzial­diagnostischen Aussagekraft aufgrund unterschiedlicher Destruktionsmuster und des großen Wertes als objektives langfristiges Verlaufsdokument. Die Scoringmethoden dienen der quantitativen Beschreibung der Destruktion im Verlauf der Erkrankung.

Rolf Rau berichtet in einem persönlichen historischen Überblick über die Entwicklung der Scoringmethoden und insbesondere darüber, wie bei der Befundung von Röntgenbildern im Langzeitverlauf nicht nur eine Zunahme von Destruktionen, sondern auch Reparationen beobachtet werden konnten. Heilungen von Erosionen galten zuvor als unmöglich, der Prozess zu ihrer Anerkennung war langwierig. Die Frage nach einer optimalen Eingliederung von Heilungsphänomenen in die Scoringmethoden ist noch ungelöst.

Der bisherige Stellenwert und die anhaltend stürmische Entwicklung der Sonografie peripherer Gelenke wird von Sarah Ohrndorf und Marina Backhaus dargestellt. Die Sonografie erlaubt sensitiver als die klinische Untersuchung das Erkennen von Ergüssen, von entzündlichen Infiltraten und deren Abgrenzung von nicht ­aktiven Synovialisproliferationen. An den der Untersuchung zugänglichen Knochenabschnitten können auch Erosionen früher als im Röntgenbild entdeckt werden. Methoden zur quantitativen Erfassung der entzündlichen Aktivität und der Ausdehnung der knöchernen Läsionen exis­tieren bereits bzw. befinden sich in der Entwicklung.

Wie Wolfgang Schmidt darstellt, ist die Sonografie auch bei der Differenzierung von extraarti­kulären Weichteilveränderungen wie Ganglien, Gichttophi, Rheumaknoten und Lymphknotenschwellungen sowie beim Aufdecken von Organkomplikationen rheumatischer Erkrankungen hilfreich. Ein Beispiel ist die Entwicklung maligner Lymphome beim Sjögrensyndrom. Das vermutlich wichtigste Einsatzgebiet ist aber die Vaskulitisdiagnostik mit dem Paradebeispiel akute Arteriitis temporalis, die die Biopsie weitgehend überflüssig gemacht hat. Wichtige Einsatzgebiete sind auch die Diagnostik der Takajasu Arteriitis und die Abgrenzung eines sekundären vom primären Raynaud-Syndrom durch Nachweis von Gefäßverschlüssen an Fingerarterien.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) kann, wie Ben Ostendorf, Falk Miese und Axel Scherer beschreiben, ebenfalls Weichteilschwellungen und damit Pannusgewebe als Ursache der Knochendestruktion quantitativ darstellen. Erosionen können mit dem Schnittbildverfahren MRT früher als im Röntgenbild, einem Summationsbild, gesehen werden. Das Knochenmarködem gilt als Vorbote von Erosionen und soll auf eine ungünstige Prognose hindeuten. Semiquantitative Scoringmethoden mit Bewertung von Ero­sionen, Knochenmarködem und Synovitis dienen der Verlaufsbeobachtung unter Therapie. Der hohe Aufwand der Hochfeld-MRT erschwert allerdings den Einsatz zur Verlaufsbeobachtung zumindest in der Praxis. Hier bedeutet die sog. Niederfeld-MRT mit kleineren Magneten und Spulen für die Extremitäten einen deutlichen Fortschritt. Bei der ankylosierenden Spondylitis haben MRT-Befunde an Sacroiliacalgelenken und Wirbelsäule bereits Eingang in neue Klassifika­tionskriterien gefunden.

Die Kapillarmikroskopie erlebt nach den Worten von Oliver Sander derzeit einen großen Aufschwung und wurde in den Weiterbildungskatalog zum Rheumatologen aufgenommen. Untersuchungstechnik, Normalbefunde und pathologische Veränderungen werden beschrieben. Megakapillaren, extrakapilläre Einlagerungen, Einblutungen, Abnahme der Kapillardichte bis zu avaskulärer Areale sind charakteristisch für die systemische Sklerose auch schon in frühen Stadien stellen sich. Beim LED sieht man besonders Kaliberschwankungen, Sludgephänomene, Verzweigungen und Elongationen der Kapillaren. Bei den übrigen Kollagenosen stellen sich wechselnde Befunde dar.

Ich bedanke mich bei den Herausgebern der Aktuellen Rheumatologie für die Anregung zu diesem Themenheft, bei den Autoren für die Bereitschaft zur Mitarbeit und die Fertigstellung der Manuskripte und bei den Mitarbeitern des Thiemeverlags, insbesondere Frau Dr. Gampe-Braig und Herrn Hombach, für die freundliche Unterstützung bei der Vorbereitung und Drucklegung der Manuskripte.

Düsseldorf im August 2010

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