Rationale und rationelle präoperative Diagnostik – Stand 2010

Die präoperative Diagnostik vor chirurgischen Eingriffen verfolgt 3 wesentliche Ziele: Sie soll dazu beitragen, a) das Operations- und Anästhesierisiko für den individuellen Patienten abzuschätzen, b) potenziell medizinische Probleme zu identifizieren und c) das hierdurch entstehende perioperative Risiko durch Optimierung der präoperativen Therapie (z. B. PTCA, Gabe von ß-Blockern) zu minimieren. Über Jahrzehnte wurde hierbei nach dem Motto “Viel hilft viel“ verfahren. Die Thoraxröntgenaufnahme, das 12-Kanal-EKG und eine mehr oder minder umfangreiche laborchemische Analytik gehörten zum Standard, dem sich jeder Patient – weitgehend unabhängig von seinem aktuellen Gesundheitszustand – zu unterziehen hatte. Schon bei geringem “Anfangsverdacht“ erfolgten weiterführende Untersuchungen wie Echokardiografie, Belastungs-EKG oder die differenzierte Quantifizierung der Lungenfunktion.

Die Situation hat sich in den vergangenen Jahren allerdings geändert. 3 wesentliche Gründe sind hierfür verantwortlich:

Wachsende ökonomische Zwänge in Praxen und Krankenhäusern haben dazu geführt, dass der Aufwand für präoperative Diagnostik zunehmend einer kritischen Kosten-Nutzen-Analyse unterzogen wird. Mehr und mehr stellt sich die berechtigte Frage, ob routinemäßige Screening-Untersuchungen das perioperative Management der Patienten verändern und tatsächlich die perioperative Morbidität oder gar Letalität reduzieren. Zunehmend wird erkannt, dass Screening-Untersuchungen (dies gilt nicht nur für die präoperative Phase) ihrerseits problematisch sein können, insbesondere dann, wenn die Spezifität eines Tests und/oder die Prävalenz der zu detektierenden Erkrankung niedrig sind. Nehmen wir an, ein Test (z. B. das EKG) soll bei 10 000 völlig unselektionierten präoperativen Patienten Zeichen einer Myokardischämie detektieren. Nehmen wir weiter an, dieser Test hätte für die Diagnose der Myokardischämie eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 90 % und die Prävalenz der Erkrankung in dem Kollektiv betrüge 2 % (d. h. 200 von 10 000 Patienten). Das Ergebnis der Untersuchung wäre, dass das EKG von den 200 wirklich erkrankten Patienten 160 (d. h. 80 % von 200) tatsächlich detektiert und 40 kranke Patienten übersieht; gleichzeitig würde jedoch bei 1000 weiteren Patienten (d. h. 10 % von 10 000), die eigentlich gesund sind, das Vorliegen einer Erkrankung suggeriert. In der Konsequenz würden 1 000 Patienten dann unnötigerweise weiterführenden, teuren und ggf. auch risikoreichen Untersuchungen (z. B. Herzkatheter) unterzogen. Der amerikanische Anästhesist Roizen berichtete bereits vor mehr als 15 Jahren, dass ca. 30 % aller im Rahmen eines präoperativen Screenings erhobenen pathologischen Laborbefunde von den behandelnden Ärzten überhaupt nicht zur Kenntnis genommen werden. Er wies dabei zu Recht darauf hin, dass ein einmal vorliegender, aber übersehener pathologischer Befund medicolegal für den Arzt potenziell ein schwerwiegendes Problem darstellen kann, unabhängig davon, ob der Test initial indiziert war oder nicht. Die Wahrscheinlichkeit, pathologische Befunde zu übersehen oder falsch zu werten (und damit auch das forensische Risiko), steigt jedoch mit der Anzahl der durchgeführten Tests.

Die genannten Überlegungen haben in den vergangenen Jahren bereits an vielen Einrichtungen zu einer Abkehr vom System des „Routine-Screenings“ und hin zu einer individuell begründbaren, rationalen und damit vielfach auch rationellen präoperativen Diagnostik geführt. Allerdings besteht in der Praxis nach wie vor das Problem, dass an der präoperativen Evaluation mehrere Fachdisziplinen beteiligt sind. Interdisziplinäre Vereinbarungen für ein gemeinsames Vorgehen im Rahmen der präoperativen Evaluation existierten bislang nicht. Die Fachgesellschaften haben dies erkannt und vor ca. 2 Jahren eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe ins Leben gerufen mit dem Auftrag, gemeinsame Empfehlungen zur präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor nicht-herzchirurgischen Eingriffen zu erarbeiten. Diese Empfehlungen liegen seit wenigen Tagen vor [1].

Die Autoren des vorliegenden Themenheftes waren Mitglieder dieser interdisziplinären Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaften für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Chirurgie und Innere Medizin. Sie analysieren in ihren Beiträgen die einzelnen, im Rahmen der präoperativen Befunderhebung wichtigen Themenbereiche und stellen die derzeit aktuellen Überlegungen, Empfehlungen und Algorithmen zur präoperativen Diagnostik dar. Einmal mehr wird dabei der überragende Stellenwert von Anamnese und körperlicher Untersuchung für die präoperative Risikoabschätzung betont. Weitergehende technische Untersuchungen sind demnach in aller Regel lediglich bei klinisch oder anamnestisch auffälligem Befund und in Abhängigkeit von der Schwere der bevorstehenden Operation indiziert.

Es bleibt zu hoffen, dass diese Erkenntnisse nun flächendeckend Einzug in die klinische Praxis halten und damit das bisher häufig unreflektierte Routinevorgehen zunehmend einer individualisierten, rationalen und damit auch rationellen Medizin weicht.

Literatur

• 1 Geldner G, Kelm M, Leschke M, Mertens E, Meyer C, Mössner J, Obertacke U, Schwenk W, Wappler F, Zwißler B. Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen – Eine gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.  Anaesthesist. 2010;  59 , online First DOI: 10.1007/s00101-010-1793-8