Tipps und Tricks – Anästhesie bei Kniegelenkersatz

Zusammenfassung

Der Kniegelenkersatz führt zu einer nachhaltigen Verbesserung der Mobilität und Lebensqualität bei Gonarthrose. Bereits 2004 wurden in Deutschland über 60.000 künstliche Kniegelenke implantiert. Aufgrund der hohen postoperativen Schmerzintensität, welche die funktionelle Wiederherstellung sowie den Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus beeinträchtigen kann, ist die Durchführung einer suffizienten postoperativen Analgesie sowohl im Sinne der Patientenzufriedenheit als auch aus ökonomischen Gründen von herausragender Bedeutung. Bei günstigerem Nutzen-Risiko-Profil und gleichwertiger Analgesiequalität haben seit den 1990er-Jahren Kombinationsanästhesien mit Femoralisblockaden Epidural- und Spinalänasthesien mehr und mehr verdrängt.

Zu den anästhesiologischen Herausforderungen zählen die Prävention des Tourniquet-schmerzes sowie die Therapie hämodynamischer und respiratorischer Instabilitäten im Rahmen von pulmonalen Embolien und Tourniquetdeflation.

Abstract

Total knee replacement improves mobility and quality of life in gonarthrosis. In 2004 more than 60.000 total knee arthroplasties were performed in Germany. Because of severe postoperative pain which can interfere with functional outcome and impair hospital discharge, effective postoperative analgesia is not only important for patient satisfaction but also for economic reasons. For the 1990^th years femoral nerve blocks have become more popular leads back to lower risk of complications and equal quality of analgesia compared to neuroaxial blockades. The prevention of “tourniquet pain” as well as treatment of hemodynamic and respiratory failure in the context of pulmonary embolic events and tourniquet deflation is part of anesthesiologic challenge.

Schlüsselwörter:

Gonartrose - Kniegelenksendoprothetik - Tourniquet - Palakos-Reaktion - pulmonale Embolien

Key words:

gonarthrosis - total knee replacement - tourniquet - bone cement implantation syndrome - pulmonary embolism

Kernaussagen

• Erst nach Ausschöpfung der konservativen Therapie bei fortgeschrittener Gonarthrose und starken Kniegelenkschmerzen wird die Indikation zum Kniegelenkersatz gestellt.

• Aufgrund ihres günstigen Nutzen-Risiko-Profils ist die Femoralisblockade das Verfahren der Wahl zur postoperativen Schmerztherapie.

• Der Tourniquetschmerz, der nach ca. 30–60-minütiger Tourniquetzeit entsteht, hat einen dumpfen Schmerzcharakter. Unter Allgemeinanästhesien wird er begleitet von einer vegetativen Symptomatik mit Hypertension und Tachykardie, welche sich gegenüber einer Narkosevertiefung oftmals als refraktär erweist.

• Zur Prävention des Tourniquetschmerzes hat sich die Gabe von Adjuvanzien wie

  • Adrenalin, Morphin oder Clonidin zu Spinalanästhesien oder

  • Clonidin zu i.v.-Regionalanästhesien bewährt.

• Pulmonale Embolien treten vor allem während der femoralen Präparation, des tibialen Stanzens, der Protheseninsertion, der Tourniquetdeflation und der Gelenkreposition auf. Klinisch imponieren die Symptome einer akuten Rechtsherzinsuffizienz mit Hypotonie, kardialen Arrythmien bis zur Asystolie und Hypoxämie.

• Eine Sonderform der pulmonalen Embolie ist die Palakos-Reaktion. Pathophysiologisch ist von einer multimodalen Genese auszugehen.

• Die Diagnose einer Lungenembolie erfolgt intraoperativ mittels transösophagealer Echokardiografie.

• Bei älteren Patienten mit kardiopulmonalen Vorerkrankungen, pulmonaler Hypertension, Osteoporose, Knochenmetastasen oder zusätzlichen Frakturen sollte zur Prävention intraoperativer Embolien auf Knochenzement verzichtet werden. Weitere präventive Maßnahmen sind: die Markraumlavage vor Zementierung, das medulläre Venting sowie die Verwendung kürzerer Prothesen.

• Vor allem Patienten mit eingeschränkter kardialer Reserve und eingeschränkter intrakranieller Compliance können nach Deflation des Tourniquet akut dekompensieren.

• Fondaparinux ist das Medikament der Wahl zur Thrombembolieprophylaxe bei Kniegelenkendoprothetik.

Literaturverzeichnis

• 1 Michael JWP, Schlüter-Burst KU, Eysel P. The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee.  Dtsch Ärztebl Int. 2010;  107 152-162
• 2 Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. zur Vereinbarung von Mindestmengen nach § 137 SGB V für das Verfahren „Kniegelenk-Totalendoprothese (Knie-TEP)“ vom 11.10.2004. http://www.dgu-online.de/pdf/unfallchirurgie/mindestmengen/stellungnahme_dgu_mindestmenge_k_tep210704.pdf
• 3 Ruchholtz S, Wirtz DC Hrsg.. Orthopädie und Unfallchirurgie essentials – Intensivkurs zur Weiterbildung. Stuttgart: Thieme; 2010
• 4 Paul JE, Arya A, Hurlburt L et al.. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials.  Anesthesiology. 2010;  113 1144-1162
• 5 Hu S, Zhang ZY, Hua YQ et al.. A comparison of regional and general anaesthesia for total replacement of the hip or knee: a meta-analysis.  J Bone Joint Surg. 2009;  91 935-942
• 6 Pöpping DM, Zahn PK, Van Aken HK et al.. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2^nd revision): a database analysis of prospectively raised data.  Br J Anaesth. 2008;  101 832-840
• 7 Rodgers A, Walker N, Schug S et al.. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials.  BMJ. 2000;  321 1-12
• 8 Cameron CM, Scott DA, McDonald WM, Davies MJ. A review of neuroaxial epidural morbidity: experience of more than 8000 cases at a single teaching hospital.  Anesthesiology. 2007;  106 997-1002
• 9 Chrisite IW, McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey.  Anaesthesia. 2007;  62 335-341
• 10 Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999.  Anesthesiology. 2004;  101 950-959
• 11 Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. Major complications of central neuroaxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists.  Br J Anaesth. 2009;  102 179-190
• 12 Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al.. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service.  Anesthesiology. 2002;  97 1274-1280
• 13 Auroy Y, Narchi P, Messiah A et al.. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France.  Anesthesiology. 1997;  87 479-486
• 14 Netter F Hrsg.. Atlas der Anatomie des Menschen. Stuttgart: Thieme; 1997
• 15 Brodner G, Buerkle H, Van Aken H et al.. Postoperative analgesia after knee surgery: a comparison of three different concentrations of ropivacaine for continuous femoral nerve blockade.  Anesth Analg. 2007;  105 256-262
• 16 Van Aken H, Wulf H Hrsg.. Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2010. 3
• 17 Hunt KJ, Bourne MH, Mariani EM. Single-injection femoral and sciatic nerve blocks for pain control after total knee arthroplasty.  J Arthroplasty. 2009;  24 533-538
• 18 Morin AM, Kratz CD, Eberhart LH et al.. Postoperative analgesia and functional recovery after total-knee replacement: comparison of a continuous posterior lumbar plexus (psoas compartment) block, a continuous femoral nerve block, and the combination of a continuous femoral and sciatic nerve block.  Reg Anesth Pain Med. 2005;  30 434-445
• 19 Lang SA, Yip RW, Chang PC. The femoral 3-in-1 Block revisited.  J Clin Anaesth. 1993;  5 292-296
• 20 Spreng UJ, Dahl V, Hjall A et al.. High-volume local infiltration analgesia combined with intravenous or local ketorolac + morphine compared with epidural analgesia after total knee arthroplasty.  Br J Anaesth. 2010;  105 675-682
• 21 Carli F, Clemente A, Asenjo JF et al.. Analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty: periarticular infiltration vs. continuous femoral nerve block.  Br J Anaesth. 2010;  105 185-195
• 22 Kochs E, Adams HA, Spies C Hrsg.. Anästhesiologie. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009. 2
• 23 Kam PCA, Kavanaugh R, Yoong FFY. The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications.  Anaesthesia. 2001;  56 534-545
• 24 Gielen MJM, Stienstra R. Tourniquet hypertension and its prevention: a review.  Reg Anesth. 1991;  16 191-194
• 25 Tuominen M, Valli H, Kalso E, Rosenberg PH. Efficacy of 0,3mg morphine intrathecally in preventing tourniquet pain during spinal anaesthesia with hyperbaric bupivicaine.  Act Anaesth Scand. 1988;  32 113-116
• 26 Bonnet F, Diallo A, Saada M et al.. Prevention of tourniquet pain by spinal isobaric bupivicaine with clonidine.  Br J Anaesth. 1989;  63 93-96
• 27 Gentili M, Bernard JM, Bonnet F. Adding clonidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia prevents tourniquet pain.  Anesth Analg. 1999;  88 1327-1330
• 28 Nishiguchi M, Takamura N, Abe Y et al.. Pilot study on the use of tourniquet: a risk factor for pulmonary thrombembolism after total knee arthroplasty?.  Thrombosis Research. 2005;  115 271-276
• 29 Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ, Kenny NW. Bone cement implantation syndrome.  Br J Anaesth. 2009;  102 12-22
• 30 Kato N, Nakanishi K, Yoshino S, Ogawa R. Abnormal echogenic findings detected by transesophageal echocardiography and cardiorespiratory impairment during total knee arthroplasty with tourniquet.  Anesthesiology. 2002;  97 1123-1128
• 31 Greim CA, Roewer N Hrsg.. Transösophageale Echokardiographie für Intensivmediziner und Anästhesisten. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2007. 2
• 32 Deutsche Gesellschaft für Angiologie .Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002. http://www.awmf.de (Version vom 25.06.2010)
• 33 Deakin CD, Nolan JP, Soar J et al.. Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene („advanced life support“). Sektion 4 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council.  Notfall Rettungsmed. 2010;  13 559-620
• 34 Fukuda A, Hasegawa M, Kato K et al.. Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplasty.  Arch Orthop Trauma Surg. 2007;  127 671-675
• 35 Kinsella SM, Tuckey JP. Perioperative bradykardia and asystole: relationship to vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex.  Br J Anaesth. 2001;  86 859-868
• 36 S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thrombembolie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 003/001. (Version vom 18. März 2009). http://www.awmf.de
• 37 Singelyn FJ, Verheyen CCPM, Piovella F et al.. The safety and efficacy of extended thromboprophylaxis with fondaparinux after major orthopedic surgery of the lower limb with or without a neuroaxial or deep peripheral nerve catheter: the EXPERT Study.  Anesth Analg. 2007;  105 1540-1547