Hypertonie bei Aortenisthmusstenose – eine übersehene klinische Diagnose

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 30-jährige Patientin stellte sich wegen starker Kopfschmerzen, Schwindel und Blutdruckentgleisung (230/110 mm Hg) unter dem Bild eines hypertensiven Notfalls in unserer Notaufnahme vor. Anamnestisch waren eine seit dem Jugendalter bestehende Hypertonie sowie ein „leichter Herzklappenfehler” bekannt. Mehrfache Abklärungen hatten keine sekundäre Hypertonieursache erbracht, zuletzt war die Hypertonie nur schwer zu kontrollieren. Bei der körperlichen Untersuchung waren neben einem kardialen Systolikum insbesondere beidseits nicht tastbare Fuß- und Leistenpulse auffällig.

Untersuchungen: Die dopplersonografische Verschlussdruckmessung der Arteria dorsalis pedis beidseits betrug, bei einem am Oberarm gemessenen Blutdruck von 160 mm Hg, lediglich 70 mm Hg. Mittels thorakaler Kernspintomografie konnte als Ursache für die Blutdruckdifferenz eine subtotale Aortenisthmusstenose (CoA) nachgewiesen werden. Echokardiografie und Herzkatheteruntersuchung zeigten zudem das Vorliegen einer mäßiggradig stenosierten, bikuspiden Aortenklappe, der Gradient über der CoA betrug invasiv gemessen 30 mm Hg.

Therapie und Verlauf: Trotz der Schwere des Befundes wurde ein interventionelles Vorgehen gegenüber einer klassischen operativen Therapie favorisiert. Die folgende Ballondilatation mit Stentimplantation konnte komplikationslos durchgeführt werden. Postinterventionell zeigten sich im Verlauf nahezu normotensive Blutdruckwerte bei deutlich reduziertem Gradienten.

Folgerungen: Bei einer arteriellen Hypertonie im jüngeren Alter, bei schwerer Hypertonie und bei Therapieresistenz sollte stets eine sekundäre Ursache ausgeschlossen werden. Gerade bei Auftreten der Hypertonie im Jugendalter sollte, neben endokrinen und renalen Ursachen, an eine Aortenisthmusstenose gedacht werden. Die gründliche körperliche Untersuchung mit kardialer Auskultation und Erheben des peripheren Pulsstatus ist dabei von entscheidender Bedeutung.

Abstract

History and findings: A 30-year-old woman presented to our emergency department with severe headaches, dizziness and uncontrolled hypertension. She had arterial hypertension and a known heart murmur since adolescence. Previous medical work up did not reveal any cause for secondary hypertension. Recently her blood pressure had been difficult to control. A systolic murmur as well as absent inguinal and feet pulses were notable at the physical examination.

Investigations: When performing doppler ultrasound the closing pressures of the dorsalis pedis arteries were only 70 mm Hg compared to a blood pressure reading of 160 mm Hg on the upper arms. Thoracic magnetic resonance imaging showed subtotal aortic coarctation causing the differences in blood pressures. Echocardiography and cardiac catheterization additionally revealed a moderately stenosed bicuspid aortic valve, the pressure gradient across the coarctation was 30 mm Hg.

Therapy and course: Despite the severity of the coarctation an interventional approach was favoured instead of a classical operative therapy. Balloon dilatation with stent implantation was performed without complications. Since the intervention blood pressure have remained normotensive, the coarctation gradient being markedly reduced.

Conclusions: In young patients with arterial hypertension, as well as in cases of severe and refractory hypertension, causes of secondary hypertension must be looked for and excluded. Especially when hypertension occurs in adolescence, aortic coarctation should be taken into account, in addition to renal or endocrine causes. A thorough physical examination with cardiac auscultation and checking of all peripheral pulses is the crucial step to the diagnosis.

Schlüsselwörter

Aortenisthmusstenose - sekundäre Hypertonie - Blutdruckgradient

Keywords

coarctation - secondary hypertension - blood pressure gradient

Literatur

• 1 Alpert B S, Bain H H, Balfe J W. et al . Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in hypertensive children with coarctation of the aorta.  Am J Cardiol. 1979;  43 828-834
• 2 Anderson G H, Blakeman N, Streeten D H. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients.  J Hypertens. 1994;  12 609-615
• 3 Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta.  Br Heart J. 1970;  32 633-640
• 4 Cohen M, Fuster V, Steele P M. et al . Coarctation of the aorta. Long term follow-up and prediction of outcome after surgical correction.  Circulation. 1989;  80 840-845
• 5 Connolly H M, Huston 3rd J, Brown Jr R D. et al . Intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta: a prospective magnetic resonance angiographic study of 100 patients.  Mayo Clin Proc. 2003;  78 1491-1499
• 6 Golden A B, Hellenbrand W E. Coarctation of the aorta: stenting in children and adults.  Catheter Cardiovasc Interv. 2007;  69 289-299
• 7 Huhmann W, Kunitsch G, Dalichau H. Coarctation of the aorta on the plain chest x-ray.  Dtsch med Wochenschr. 1976;  101 1477-1481
• 8 Nihoyannopoulos P, Karas S, Sapsford N L. et al . Accuracy of two-dimensional echocardiografy in the diagnosis of aortic arch obstruction.  J Am Coll Cardiol. 1987;  10 1072-1077
• 9 Niwa K, Perloff J K, Bhuta S M. et al . Structural abnormalities of great arterial walls in congenital heart disease: light and electron microscopic analyses.  Circulation. 2001;  103 393-400
• 10 Pees C, Haas N A, Lange P E. The clinical diagnosis of aortic isthmus stenosis.  Dtsch med Wochenschr. 1999;  124 1329-1334
• 11 Rudolph A M, Heymann M A, Spitznas U. Hemodynamic considerations in the development of narrowing of the aorta.  Am J Cardiol. 1972;  30 514-525
• 12 Vohra H A, Adamson L, Haw M P. Does surgical correction of the aorta in adults reduce established hypertension?.  Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;  8 123-127
• 13 Warnes C A, Williams R G, Bashore T M. et al . ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of cardiology/American Heart Association Task force on practice guidelines.  Circulation. 2008;  118 714-833
• 14 Wheatley 3rd G H, Koullias G J, Rodriguez-Lopez J A. et al . Is endovascular repair the new gold standard for primary adult coarctation ?.  Eur J Cardiothorac Surg. 2010;  38 305-310
• 15 Wielenga G, Dankmeijer J. Coarctation of the aorta.  J Pathol Bacteriol. 1968;  95 265-274