Neuerungen in der S3-Leitlinie – Behandlung, Betreuung, Begleitung – die Supportivtherapie

Die Supportivtherapie in der Onkologie umfasst ein interdisziplinäres Spektrum von Maßnahmen, die dazu dienen, Voraussetzungen für die Durchführbarkeit einer Therapie zu verbessern, Nebenwirkungen zu reduzieren, der Zielstellung entsprechende Behandlungsergebnisse zu erreichen und insgesamt die Lebensqualität des Patienten zu erhalten oder zu verbessern. Heute stehen dazu eine Reihe von medizinischen Optionen zur Verfügung, die inzwischen auch Eingang in entsprechende Empfehlungen und Leitlinien gefunden haben – angefangen von der Prophylaxe und der Therapie febriler Infektionen und Neutropenien, über die Behandlung von Anämien bis hin zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen. Prof. Hartmut Link, Kaiserslautern, von der Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ (ASORS) hat die wichtigsten Neuerungen der aktuellen S3-Leitlinie zusammengefasst.

Ein weiter gefasstes Indikationsspektrum der (neo-)adjuvanten Therapie, eine breitere Palette an Behandlungsoptionen dank der Einführung neuer onkologischer Substanzklassen und biologisch basierter Medikamente und der häufigere Einsatz systemischer Therapien und / oder einer Radiotherapie auch bei älteren Patienten haben die Bedeutung supportiver Maßnahmen für onkologische Patienten enorm steigen lassen. Ziel dabei ist es, akute und chronische therapie- und krankheitsassoziierte Nebenwirkungen wie Infektionen und febrile Neutropenien, Anämien oder Übelkeit und Erbrechen zu minimieren – und dies nicht nur, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern oder zumindest zu erhalten. Insbesondere sollen mithilfe der sogenannten Supportivtherapie Voraussetzungen geschaffen werden, um eine onkologische Behandlung überhaupt durchführen und so die definierten Behandlungsziele erreichen zu können. Infektionen bei Neutropenie – potenziell lebensbedrohlich! Das Risiko für Infektionen nimmt unterhalb eines Wertes von 1000 neutrophilen Granulozyten / μl signifikant zu.

Erstes Infektionszeichen ist meist Fieber

• von mindestens 38,3 °C – einmalig (oral) gemessen und ohne erkennbare Ursache – oder

• von mindestens 38,0 °C, das dann aber für mindestens eine Stunde anhält, oder

• von mindestens 38,0 °C, das 2-mal innerhalb von 12 Stunden zu beobachten ist.

Tritt im Rahmen einer Neutropenie Fieber auf, muss dies immer als lebensbedrohlich gelten, weshalb die Betroffenen sofort (!) standardisiert antibiotisch therapiert werden müssen. Die erforderliche Diagnostik darf die Therapie nicht verzögern. Spricht der Patient nicht auf die eingeleitete Behandlung an, ist ihre Modifikation erforderlich.

Die empirische Therapie richtet sich

• nach den Erregern, die bei einer nachgewiesenen Infektion identifiziert werden,

• nach den Ergebnissen von Studien,

• nach der aktuellen Erreger und Resistenzlage sowie

• nach der zunehmenden Multiresistenz.

Prinzipiell müssen die relevanten gramnegativen und grampositiven Erreger erfasst werden. Bei Standardrisikopatienten, bei denen die Neutropenie erwartungsgemäß maximal 7 Tage andauern sollte und die keine zusätzlichen Risikofaktoren aufweisen, kann eine ambulante Therapie mit den oralen Antibiotika Ciprofloxacin bzw. Levofloxacin kombiniert mit Amoxicillin / Clavulansäure erfolgen. Bestehen jedoch zusätzliche Risikofaktoren oder dauert die Neutropenie über einen längeren Zeitraum (> 7 Tage) an, ist eine intravenöse Therapie erforderlich. Ebenbürtig in der Initialtherapie sind Zweierkombinationen aus einem Acylaminopenicillin mit einem Cephalosporin der 3. Generation oder einem Aminoglykosid. Die Monotherapie mit Piperacillin / Tazobactam, Cephalosporinen der 3. und 4. Generation oder Carbapenemen ist in dieser Situation aber bereits ebenfalls erfolgreich.