Die Segmenteinteilung der Leber im Ultraschall – Untersuchungen zur Grenzdefinition zwischen Segment II/III und Literaturvergleich

Zusammenfassung

Einleitung: Die Segmenteinteilung der Leber nach Couinaud ist Grundlage der Lokalisationsdiagnostik bei Leberherden, zur Verlaufskontrolle und Operationsplanung. In der Literatur gibt es zur Segment-/Grenzdefinition im linken Leberlappen (Segment II/III), zum Verlauf der Portalebene und zu Normvarianten der Lebervenen differierende Angaben. Ziel der Studie ist die Darstellung der Sonoanatomie im Vergleich zur Literatur und anatomischen Präparaten. Daraus resultiert ein Vorschlag zur einheitlichen Nomenklatur und Darstellung.

Material/Methodik: Es wurden 152 lebergesunde Personen (77 F, 75 M, mittleres Alter 57,5 J (18 – 91 J), mittels standardisierter Längs-, Quer- und befundadaptierter Schnitte der Leber sonografiert. Es erfolgten Messungen zur Darstellung und Lagebestimmung der V. hepatica sinistra (Fissura sinistra), des Ramus umbilicalis der Pfortader (Fissura umbilicalis), zum Verlauf der Pfortaderebene und zur Anzahl der fissurdefinierenden Lebervenen.

Ergebnisse: Die V. hepatica sinistra stellte sich im Mittel 24° (0 − 70°) links zur Medianlinie dar, die Pars umbilicalis der Pfortader meist streng median. Der Verlauf der beiden Pfortaderhauptstämme (portale Ebene) ließ sich in einem mittleren Winkel von 61° (5 − 110°) rechts zur Medianlinie darstellen, Normvarianten wurden hier nicht gefunden. Es fanden sich insgesamt 27/151 (18 %) Anomalien bzw. Normvarianten der Lebervenen: 7 × (4,6 %) eine gedoppelte mittlere, 12 × (8 %) eine gedoppelte linke Lebervene, 4 × (2,7 %) fanden sich 3 linke Lebervenen mit kurzem gemeinsam mündendem Stamm (≤ 1 cm), je 1 × (je 0,7 %) eine 4-fache linke Lebervene mit kurzem Stamm, eine Trifurkation der mittleren Lebervene, eine gedoppelte rechte Lebervene und eine gemeinsame Mündung aller 3 Lebervenen mit 2 cm Mündungsstamm.

Diskussion: Die chirurgisch funktionelle Einteilung der Leber durch Couinaud ist Grundlage der Lokalisationsdiagnostik in der Leber. Die Grenze zwischen Segment II und III wird bisher meist als horizontaler Verlauf dargestellt. Die linke Lebervene (Fissura sinistra) verläuft aber im Mittel 24° links der Medianlinie und nicht wie die Fissura umbilicalis median. Die V. hepatica sinistra, ihr Verlauf sowie ggf. Normvarianten sind sonografisch gut erkennbar (99,3 % in dieser Studie). Sorgfältige Beachtung der anatomischen „Landmarken“, der Nomenklatur sowie des Variantenreichtums sind erforderlich, um korrekte Lagebezeichnung und Segmentzuordnung sowie ggf. Gefäßversorgung fokaler Leberläsionen zu benennen.

Abstract

Introduction: Liver segment definition due to Couinaud is the basis for localisation of focal liver lesions in imaging, in the follow-up or for planning operations. A literature review shows variety in segment definition and the frontier between segment II and III in the left liver lobe, in the course of the portal vein level and in variations of liver veins. The aim of this study is to demonstrate liver segment anatomy in sonography compared to anatomic preparations and the literature. This leads to a proposal for a unique nomenclature and illustration.

Material and Methods: 152 liver healthy persons (77 F, 75 M, mean age 63.3 years (18 − 91 years) were examined with standardised abdominal ultrasound in longitudinal, transversal and axis planes. (Angle) measurements were taken to define the left hepatic vein (Fissura sinistra), the Ramus umbilicalis of the portal vein (Fissura umbilicalis), the portal vein level and the amount and variations of the liver veins.

Results: The left hepatic vein was found with a mean angle of 24° (0 − 70°) left to the median axis, the Pars umbilicalis of the portal vein wasalmost strictly in the mid axis. The portal vein level was located with a mean angle of 61° (5 − 110°) right to the median with no variations of the two main branches. 27 (18 %) out of the remaining 151 patients showed variations of the liver veins: 7 × (4.6 %) a doubled mid hepatic vein, 12 × (8 %) a doubled left hepatic vein, 4 × (2.7 %) 3 left liver veins were found with a short (≤ 1 cm) common trunk, 1 × each (0.7 %) four left liver veins with a short common trunk, one trifurcation of the mid hepatic vein, one doubled right liver vein and one common trunk (2 cm) of all 3 main liver veins leading to the inferior V. cava.

Discussion: The surgical functional liver segment definition by Couinaud is the basis for localisation of focal liver lesions. The frontier between segment II and III is mainly described as a horizontal plane in the literature. The course of the left liver vein (fissura sinistra) has a mean angle of 24° left to the median and not like the umbilical fissure, which is found almost strictly in the median plane. The left hepatic vein(s), their course and liver vein variations are well demonstrated by sonography (99.3 % in this study). Anatomic landmarks as well as variations and a unique nomenclature should be well known and considered in the localisation of focal liver lesions, their feeding vessels and liver segment anatomy.

Schlüsselwörter

Sonografie - Leberlappen (Segment II/III)–Anatomie - Couinaud - fokale Leberläsionen

Key words

ultrasound - liver segment anatomy - Couinaud - focal liver lesion

• Literatur

• 1 Schacherer D, Decking D, Herold T et al. Untersuchung der Segmentzugehörigkeit von Leberraumforderungen in Sonographie, Computertomographie und intraoperativ. Z Gastroenterol 2010; 48: 241-245
• 2 Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus, Lernatlas der Anatomie. Thieme; 2005
• 3 Sobotta J. Atlas of Human Anatomy. 12th Ed. Urban & Schwarzenberg; 1994
• 4 Tillmann B. Atlas der Anatomie. Springer; 2004
• 5 Block B. Der Sono Trainer. Thieme; 2005
• 6 Schmidt G. Sonographie. Thieme; 2005
• 7 Swobodnik W, Herrmann M, Altwein J et al. Atlas der internistischen Ultraschallanatomie. Thieme; 2000
• 8 Frank W. Die Darstellung der Lebersegmente im Ultraschall. Radiologie 1992; 32: 189-197
• 9 Kämmer JC. Die Segmenteinteilung der Leber. Poster der Dr. Falk Pharma, Freiburg, Germany
• 10 Ochs A. Sonographie der Leber. Falk Foundation; 2008
• 11 Relecker S. Gefäß- und Segmentanatomie der Leber: ein Vergleich des Lebersegmentmodells nach Couinaud mit einer patientenindividuellen computergestützten Segmentanalyse an portalvenösen Computertomogrammen der Leber. Diss. Mediz. Zentrum für Radiologie der Philipps-Universität Marburg 2004
• 12 Röckl AM. Vergleichsstudie unterschiedlicher Verfahren zur computergestützten Segmenteinteilung der Leber. Diss. Chirurg. Universitätsklinik Heidelberg 2001
• 13 Schneider A. Selektive Pfortaderembolisation als Vorbereitung zur großen Leberteilresektion. Diss. Albert-Ludwigs-Universität. Freiburg 2007
• 14 Blumgart LH, Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver and biliary tract. In: Blumberg LH, Fong Y. Surgery of the Liver and Biliary tract. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2000: 3-34
• 15 Kremer K, Lierse W, Platzer W et al. Chirurgische Operationslehre. Thieme Verlag; 1995
• 16 Lafortune M, Madore F, Patriquin H et al. Segmental Anatomy of the Liver: A Sonographic Approach to the Counaud Nomenclature. Radiology 1991; 181: 443-448
• 17 Schuler A. Hepatomegalie und Formvarianten der Leber. In: Seitz KH, Schuler A, Rettenmaier G. Klinische Sonographie und sonographische Differenzialdiagnose. Thieme Verlag; 2008: 1-21
• 18 Schuler A. Leber (Teil 1). In: Braun B, Günther R, Schwerk WB. Ultraschalldiagnostik Lehrbuch und Atlas. Ecomed Verlag; 39. Ergänzungslieferung 2008
• 19 Couinaud C. Le foie: etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957
• 20 Couinaud C. Surgical anatomy of the liver revisited. Pers.ed Paris: 1989
• 21 Couinaud C. Liver Anatomy: Portal (and Suprahepatic) or Biliary Segmentation. Dig Surg 1999; 16: 459-467
• 22 Sexton CC, Zeman RK. Correlation of Computed Tomography, Sonography, and Gross Anatomy of the Liver. Am J Roentgenol 1983; 141: 711-718
• 23 Ralls PW, Johnson MB, Radin DR et al. Budd-Chiari syndrome: detection with color Doppler sonography. Amer J Roentgenol 1992; 159: 113-116
• 24 Starzl TE, Demetris AJ. Liver transplantation: a 31-year perspective. Part I. Curr Probl Surg 1990; 27: 96-100
• 25 Gupta SC, Gupta CD, Gupta SB. Hepatovenous segments in the human liver. J Anat 1981; 133 (01) 1-6
• 26 Sienz M, Ignee A, Dietrich CF. Normwerte in der Abdomensonographie – Leber und Lebergefäße. Z Gastroenterol 2010; 48: 1141-1152
• 27 Borchert D, Schuler A, Muche R et al. Comparison of panorama ultrasonography, conventional B-mode ultrasonography and computed tomography for measuring liver size. Ultraschall in Med 2010; 31 (01) 31-36
• 28 Cosgrove DO, Arger PH, Coleman BG. Ultrasonic anatomy of hepatic veins. J Clin Ultrasound 1987; 15: 231
• 29 Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S et al. The inferior right hepatic vein: ultrasound demonstration. Radiology 1983; 148: 213
• 30 Platzer W, Maurer H. Zur Segmenteinteilung der Leber. Acta anat 1966; 63: 8-31
• 31 Fasel J, Selle D, Evertsz C et al. Segmental Anatomy of the Liver: Poor Correlation with CT. Radiology 1998; 206: 151-156
• 32 Soyer P, Bluemke DA, Choti MA et al. Variations in the intrahepatic portions of the hepatic and portal veins: findings on helical CT scans during arterial portography. Am J Roentgenol 1995; 164: 103-108