Management von Blutungen bei Patienten unter oraler Antikoagulation

Abstract

New direct oral anticoagulant drugs have been introduced in clinical practice for prophylaxis and treatment of thromboembolic diseases. Despite the fact that these new agents do have an improved benefit/risk/ratio as compared to vitamin K antagonists mainly due to the reduction in severe and intercranial haemorrhages, bleeding complications have to be expected and strategies for the management of bleeding and reversal of anticoagulant effects will have to be developed.

Appropriate therapies for vitamin K antagonist associated bleeding included vitamin K, fresh frozen plasma and prothrombin complex concentrates, but the optimal treatment is still under investigation. For dabigatranetexilate, rivaroxaban and apixaban appropriate therapies include local measures, observation and support, which will be effective for the majority of patients due to the short half lives of these agents. If severe and life treatening bleeding occure prothrombin complex concentrates or other clotting factors substitutes may be appropriate, but evidence-based protocols specific to a given agent are missing.

Kernaussagen

• Blutungen stellen das wesentlich therapiebedingte Risiko für antikoagulierte Patienten dar.

• Für die Langzeitantikoagulation ist die orale Applizierbarkeit von Antikoagulanzien sehr wichtig.

• Die neuen direkten oralen Antikoagulanzien erlauben im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten eine vereinfachte Anwendung im klinischen Alltag aufgrund der nahezu fehlenden Interaktion mit Nahrungsmitteln und Medikamenten und der sich daraus ableitenden fehlenden Notwendigkeit des Labormonitorings und der Dosisanpassung.

• Die im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten reduzierte Häufigkeit von schweren, insbesondere intrakraniellen Blutungskomplikationen bei der Therapie mit den direkten oralen Antikoagulanzien trägt wesentlich zu einem verbesserten Nutzen-Risiko-Verhältnis bei.

• Die direkte Hemmung von Thrombin/Faktor IIa oder Faktor Xa hat sich in der Klinik als wirksames therapeutisches Prinzip zur Antikoagulation etabliert.

• Das Blutungsmanagement bei Patienten unter direkten oralen Antikoagulanzien setzt die Kenntnis der substanzspezifischen Pharmakokinetik voraus.

• Das Blutungsmanagement bei Patienten unter direkten oralen Antikoagulanzien setzt die Kenntnis der substanzspezifischen Beeinflussung von Gerinnungsgruppentests und ihre Sensitivität bezüglich des jeweiligen DOAKs voraus.

• Aufgrund der kurzen Halbwertszeit sind lokale blutungsstillende und supportive Therapiemaßnahmen meist ausreichend, um leichtere und mittlere Blutungskomplikationen zu behandeln.

• Substanzen zur substanzspezifischen Aufhebung der antikoagulatorischen Wirkung der einzelnen DOAKs stehen nicht zur Verfügung. Eine weitgehend „unspezifische“ hämostyptische Wirkung lässt die Gabe von PPSB, u. U. auch aktiviertem Prothrombinkomplexkonzentrat bzw. aktiviertem Faktor-V/VII-Konzentrat erhoffen.

• Die antikoagulatorische Wirkung der Vitamin-K-Antagonisten kann durch PPSB-Gabe unmittelbar, durch Vitamin-K-Gabe verzögert aufgehoben werden.

• Die bereits jetzt verfügbaren direkten oralen Antikoagulanzien – und die in Zukunft zusätzlich zu erwartenden – werden die Vitamin-K-Antagonisten als Standard der Langzeitantikoagulation weitgehend ablösen.

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