Arterielle Hypertonie: Leitlinienakzeptanz und -implementierung im Thüringer Praxisalltag von Internisten und Allgemeinmedizinern

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Trotz belegter Akzeptanz einer leitlinienorientierten Medizin existiert ein Mangel bei der Umsetzung dieser Empfehlungen in konkretes ärztliches Handeln. Ziel dieser Studie war eine Analyse der Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie ambulant tätiger Internisten und Allgemeinmediziner Thüringens. Dabei sollte ein möglicher Eingang der nationalen und internationalen Leitlinien in den Praxisalltag evaluiert werden.

Methodik: 1884 Internisten und Allgemeinmediziner Thüringens wurden postalisch anhand eines speziell dafür entwickelten und in einem Pilotprojekt validierten Fragebogen befragt.

Ergebnisse: 33,4 % der Ärzte nahmen an der Umfrage teil (433 Allgemeinmediziner, 197 Internisten). 98 % der Ärzte betreuten regelmäßig Hypertoniker. Signifikant häufiger behandelten Internisten Patienten mit therapieresistentem Bluthochdruck. Internisten stellten signifikant eher die Indikation zur sekundären Hypertoniediagnostik entsprechend den Leitlinien. Die Indikation zur Langzeitblutdruckmessung bei Patienten mit mehr als drei Blutdruckmedikamenten, Verdacht auf Endorganschäden und Verdacht auf Schlafapnoesyndrom wurde signifikant eher von Internisten gestellt. 82,1 % der Ärzte empfahlen nichtpharmakologische Maßnahmen aufgrund ihrer Effizienz. ACE-Hemmer (41,6 %) und Beta-Blocker (34,6 %) wurden zur Monotherapie eines essenziellen Hypertonus ohne Risikofaktoren bevorzugt verwendet. ACE-Inhibitoren (80,1 %), gefolgt vom AT₁-Antagonisten (12,1 %) wurden als Mittel der ersten Wahl bei Hypertonikern mit diabetischer Nephropathie eingesetzt. Bei bereits eingetretener linksventrikulärer Hypertrophie (67 %) wurde ebenfalls ein ACE-Hemmer favorisiert.

Folgerung: Die Studie zeigt, dass ambulant tätige Ärzte die Leitlinien zur Therapie der arteriellen Hypertonie weitgehend umsetzen. Fortbildungsbedarf besteht insbesondere in der Indikationsstellung zur Langzeitblutdruckmessung. Die Weiterbildung und die Umsetzung der Leitlinien bleibt eine dauerhafte Herausforderung für die Ärzte.

Abstract

Background and objective: Although evidence-based medical guidelines are widely accepted it is not clear how they are implemented in daily clinical work. The aim of this study was a Thuringia-wide analysis of hypertension diagnosis and treatment in clinical practice of internists and general practitioners, combined with the evaluation of guideline implementation.

Methods: 1884 Thuringian internists and general practitioners were interviewed using a postally delivered, validated questionnaire to assess knowledge and implementation of the hypertension guidelines.

Results: 33,4 % of the physicians participated in our survey (433 general practitioners, 197 internists). 98 % of the participants routinely treat hypertension. Internists reported significantly more frequently to treat patients with resistance to antihypertensive therapy. Compared with older physicians and general practitioners, internists were significantly more likely to initiate diagnostic procedures for secondary hypertension according to the guidelines. Long-term measurement of arterial blood pressure in patients with more than three antihypertensive drugs and in cases of suspected endorgan damage or sleep apnea syndrome was more frequently applied by internists. 82,1 % of the participants reported to prescribe nonpharmacological therapies because of their efficacy. ACE-inhibitors (41,6 %) and beta-blockers (34,6 %) were preferred for monotherapy of hypertension without risk factors. ACE-inhibitors (80,1 %), followed by angiotensin receptor antagonists (12,1 %), were primarily selected in hypertensive patients with diabetic nephropathy. In left-ventricular hypertrophy, ACE inhibitors were favoured, too (67%).

Conclusion: This survey indicates that in clinical practice doctors treat hypertensives according to official guidelines. However, there is a need for further education especially regarding indication of long-term measurement of arterial blood pressure. Continued education related to diagnosis and treatment of arterial hypertension and implementation of guidelines remains a permanent challenge for doctors.

Schlüsselwörter

Leitlinienakzeptanz - arterielle Hypertonie - Verschreibungsmuster

Keywords

guideline awareness - arterial hypertension - prescription pattern

• Literatur

• 1 Agabiti Rosei E, Trimarco B, Muiesan Ml et al. Cardiac structural and functional changes during long-term antihypertensive treatment with lacidipine and atenolol in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2005; 23: 1091-1098
• 2 Asch DA, Jedrziewski MK, Christakis NA. Response rate to mail surveys published in medical journals. J Clin Epidemiol 1997; 50: 1129-1136
• 3 Berthold HK, Gouni-Berthold I, Bestehorn KP et al. Physician gender is associated with the quality of type 2 diabetes care. J Intern Med 2008; 264: 340-350
• 4 Cabana MD, Rand CS, Powe NR et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282: 1458-1465
• 5 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-1252
• 6 Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JC et al. Management of heart failure in primary care (The IMPROVEMENT of Heart Failure Programme: an international survey. Lancet 2002; 360: 1631-1639
• 7 Cuspide C, Michev I, Meani S et al. Awareness of hypertension guidelines in primary care: results of a regionwide survey in Italy. J Hum Hypertens 2003; 17: 541-547
• 8 Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in Hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003
• 9 Deutsche Hochdruckliga e.V.. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2009; 38: 137-188
• 10 Devereux RB, Calmieri V, Scarpe N et al. Effects of once-daily angiotensin-converting enzyme inhibition and calcium channel blockade-based antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension. The Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating Regression of Ventricular Enlargement (PRESERVE) trial. Circulation 2001; 104: 1248-1254
• 11 Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg; the LIVE study. J Hypertens 2000; 18: 1465-1475
• 12 Gouni-Berthold I, Berthold HK. Role of physician gender in the quality of care of cardiometabolic diseases. Curr Pharm Des 2011; 17: 3690-3698
• 13 Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination a implementation strategies. Health Technol Assess 2004; 8: iii-72
• 14 Hänel A, Ehrlich M. Gesundheitswirtschaftsbericht Thüringen. Institut für Soziologie, Lehrstuhl für Arbeits-, Industrie- und Wirtschaftssoziologie der FSU Jena; 2011. http://www.thueringen.de/de/tmsfg/aktuell/ 60172/content.html
• 15 Hagemeister J, Schneider CA, Barabas S et al. Hypertension guidelines and their limitations- the impact of physicians’ compliance as evaluated by guideline awareness. J Hypertens 2001; 19: 2079-2086
• 16 Hagemeister J, Schneider C, Diedrichs H et al. Inefficacy of different strategies to improve guideline awareness – 5-year follow-up of the hypertension evaluation project (HEP). Trials 2008; 9: 1-7
• 17 Hasenbein U, Schulze A, Busse R et al. Ärztliche Einstellungen gegenüber Leitlinien. Eine empirische Untersuchung in neurologischen Kliniken. Gesundheitswesen 2005; 5: 332-341
• 18 Hemmelgarn BR, Chen G, Walker R et al. Trends in antihypertensive drug prescriptions and physician visits in Canada between 1996 and 2006. Can J Cardiol 2008; 24: 507-512
• 19 Henghan R, Perera R, Mant D et al. Hypertension guideline recommendations in general practice: awareness, agreement, adoption, and adherence. Br J Gen Pract 2007; 57: 948-952
• 20 Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians. Arch Intern Med 2000; 160: 2281-2286
• 21 Jeschke E, Ostermann T, Vollmar HC et al. Evaluation of prescribing patterns in a German network of CAM physicians for the treatment of patients with hypertension: a prospective observational study. BMC Family Practice 2009; 10: 78
• 22 Karbach U, Schubert I, Hagemeister J et al. Physicians’ knowledge of and compliance with guidelines: A exploratory study in cardiovascular diseases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 61-69
• 23 Khan NA, Hemmelgarn B, Hermann RJ et al. The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 2 – therapy. Can J Cardiol 2008; 24: 465-475
• 24 Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860
• 25 Makino H, Haneda M, Babazono T et al. Prevention of transition from incipient to overt nephropathy with telmisartan in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 1577-1578
• 26 Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task foerce document. J Hypertens 2009; 27: 2121-2158
• 27 Mehta SS, Wilcox CS, Schulman KA. Treatment of hypertension in patients with comorbidities: results from the study of hypertensive prescribing practices (SHyPP). Am J Hypertens 1999; 12: 333-340
• 28 National Clinical Guideline Centre (UK). Hypertension: The clinical management of primary hypertension in adults: update of clinical guidelines 18 and 34. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56008/ 56008.pdf (letzter Zugriff 14.5.2013)
• 29 Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870-878
• 30 Ravid M, Savin H, Jutrin I et al. Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in mormotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993; 118: 577-581
• 31 Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951
• 32 Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1749-1757
• 33 Schneider CA, Hagemeister J, Pfaff H et al. Leitlinienadäquate Kenntnisse von Internisten und Allgemeinmedizinern am Beispiel der arteriellen Hypertonie. Z ärztl Fortbild Qual sich 2001; 95: 339-344
• 34 Schneider F, Menke R, Härter M et al. Sind Bonussysteme auf eine leitlinienkonforme haus- und nervenärztliche Depressionsbehandlung übertragbar?. Nervenarzt 2005; 76: 308-314
• 35 Schorr U, Ringel J, Stumpe KO et al. Non-pharmacological treatment of hypertension: a survey of 2150 general practitioners and internists. J Hum Hypertens 1998; 12: 571-572
• 36 Schubert I, Egen-Lappe V, Heymanns L et al. Gelesen ist noch nicht getan: Hinweise zur Akzeptanz von hausärztlichen Leitlinien. Eine Befragung in Zirkeln der Hausarztzentrierten Versorgung. Z Evidenz Fortbildung Qualität Gesundheitswes 2009; 103: 5-12
• 37 Steel N, Bachmann M, Maisey S et al. Self report receipt of care consistent with 32 quality indicators: national population survey of adults aged 50 or more in England. Br Med J 2008; 337: a957
• 38 Ster MP, Kersnik J. Knowledge and acceptance of hypertension guidelines in clinical practice: Experience from Slovenia. Wien Klin Wochenschr 2005; 117: 534-540
• 39 Terpstra WL, May JF, Smit AJ et al. Long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients: the ELVERA trial. J Hypertens 2001; 19: 303-309
• 40 Wenzel U, Röben T, Schwietzer G et al. Die Therapie der arteriellen Hypertonie. Eine Umfrage bei niedergelassenen Ärzten. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 1454-1459
• 41 Wettermark B, Godman B, Neovius M et al. Initial effects of a reimbursement restriction to improve the cost-effectiveness of antihypertensive treatment. Health Policy 2010; 94: 221-229