Früher Einsatz von Biologika bei der rheumatoiden Arthritis nach dem ersten DMARD – contra

Die subkutane Gabe von Methotrexat (MTX) hat sich in der Tat in einer randomisierten Studie als effektivere und gleichgut verträgliche Therapie im Vergleich zur oralen Applikation herausgestellt [1]. Dennoch ist orales MTX unzweifelhaft eine effektive Erstlinientherapie. Gegen einen generellen Einsatz von MTX als subkutane Injektion sprechen nach meinem Dafürhalten die für den Patienten einfachere Applikationsform und der deutlich günstigere Preis des oralen Präparats sowie die Tatsache, dass von der Mehrzahl der Patienten orales MTX gut und langfristig vertragen werden kann. Die S1-Leitlinie der DGRh von 2012 formuliert nicht explizit, dass MTX als orales Präparat gestartet werden sollte, empfiehlt aber die Umsetzung auf subkutane Gabe bei unzureichender Wirkung. Ich plädiere dafür, bei der Entscheidung, mit welcher Applikationsform zu beginnen ist, die Krankheitsaktivität, die Vorgeschichte und die Präferenzen des Patienten zu berücksichtigen.

Die Kombination von MTX und Leflunomid ist die in Deutschland am häufigsten eingesetzte Kombination konventioneller Basistherapeutika. Für sie spricht nicht zuletzt die einfachere Einnahme im Vergleich zur Dreifachkombination MTX/Sulfasalazin/Hydroxychlorochin. Allerdings ist gerade die letztgenannte Kombination in klinischen Studien sehr gründlich untersucht worden und gilt als international etabliert. Die Fachinformation von Leflunomid enthält hingegen nach wie vor einen Hinweis auf die Anwendungsbeschränkung „Gleichzeitige Verabreichung von hepato- oder hämatotoxischen DMARD (z. B. Methotrexat)“ [2], so dass – trotz der in der Praxis häufigen Anwendung dieser Kombination – eine offizielle Empfehlung dafür nicht ausgeprochen werden kann.

Leserbrief von U. Thomann

• Literatur

• 1 Braun J. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008; 58: 73-81
• 2 Rote Liste® Service GmbH. Rote Liste 2013. Frankfurt/Main: Rote Liste^® Service GmbH; 2013