Untersuchungsqualität auf hohem Niveau bestätigt

2014 wurde ein GBA-Beschluss von 2011 umgesetzt, und von nun an konnte die Kapselendoskopie des Dünndarms zur Diagnostik obskurer Blutungen bei gesetzlich krankenversicherten Patienten durchgeführt und als GKV-Leistung abgerechnet werden.

Vorangegangen waren ausführliche Ausarbeitungen der Qualitätssicherung-Vereinbarung, (QS-V) deren Schaffung der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Richtlinie gefordert hatte. Diese QS-V wurde von den Partnern des Bundesmantelvertrages (KBV und GKV-Spitzenverband) unter Beteiligung des Berufsverbandes bng, der aktiv in die Fachberatung eingebunden war, ausgearbeitet.

In der Diskussion bei Schaffung der QS-V war die Hauptsorge der Kostenträger eine mögliche unkritische Indikationsstellung der Untersuchung mit der Gefahr, dass die Untersuchung geboomt würde. Des Weiteren befürchteten die Beteiligten, dass durch zu lange Magenpassagen viele Untersuchungen inkomplett sein könnten und sich daraus Folgeuntersuchungen ergeben würden. Diese Zweifel konnten während der Verhandlungen trotz vorliegender Daten aus zahlreichen Studien nicht zerstreut werden.

Um zu einer sachgerechten Betrachtung zu kommen, einigte man sich darauf, in der Umsetzung der QS-Vereinbarung zunächst aus der Untersuchung heraus dokumentierte Parameter aggregiert in Jahresberichten auszuwerten, um zu untersuchen, ob und welche Qualitätsprobleme bei der Kapselendoskopie überhaupt im Alltag auftreten, und erst dann zu entscheiden, ob und welche Konsequenzen daraus zu ziehen sind. Seit 2015 muss daher jeder Gastroenterologe, der die Genehmigung für die Kapselendoskopie des Dünndarms erhalten hat und die Untersuchung durchführt, eine Jahresstatistik zu Untersuchungen bei seiner KV einreichen. Die für jeden Arzt einzeln erstellten Jahresstatistiken 2015 liegen jetzt vor. In jeder Jahresstatistik finden sich die Zahlen des einsendenden Arztes im Vergleich zu allen anderen Ärzten, die die Leistung erbracht haben, sodass hier über die Gesamtergebnisse aus dieser QS-Berichterstattung heraus berichtet werden kann.

Aus den eingereichten Jahresstatistiken ergibt sich, dass 2015 3755 Kapselendoskopien zur Diagnostik von obskuren Blutungen des Dünndarms gemäß der QS-Vereinbarung durchgeführt wurden. Das liegt deutlich unter der erwarteten Zahl von knapp 10 000 und zeigt, dass die strenge Indikationsstellung nicht zu einem Boomen der Untersuchungen geführt hat. Darunter waren nur ein Prozent (54) Folgeuntersuchungen, also Untersuchungen, die wegen Problemen wiederholt werden mussten. Gründe für eine Wiederholung können sein: Kontrolle eines Befundes oder unzureichende Aussagekraft der Voruntersuchung wegen eingeschränkter Sicht oder technische Probleme. Immerhin traten diese in 29 Fällen auf (1 %), wobei leider die Art der Störung nicht angegeben wurde. Bei 8 % aller Untersuchungen war die Sicht eingeschränkt.

Mit Spannung erwarteten wir die Anzahl der pathologischen Befunde. Auch hier zeigte sich unsere Erwartung bestätigt: Analog zu anderen Untersuchungen, wie der Koloskopie, wurde in über ein Drittel aller Untersuchungen tatsächlich auch eine Blutungsquelle gefunden (33 %). Wahrscheinlich ließe sich diese Detektionsrate noch steigern, wenn die Kapselendoskopie zeitnaher zum Blutungsereignis oder der Erstdiagnose der Anämie durchgeführt würde. Die der QS-V zugrundeliegende Richtlinie des G-BA gibt hier eine diagnostische Kette vor, an deren Ende die Kapselendoskopie steht. Die eigene Erfahrung zeigt, dass hier immer noch zu viel Zeit vergeht, bis der Patient alle Untersuchungen gemäß G-BA-Vorgabe durchlaufen hat und schließlich zur Kapselendoskopie Dünndarm vorgestellt wird.

Die Magenretention als Ursache für eine inkomplette Kapselendoskopie des Dünndarms war in der Vergangenheit ein wichtiges Thema, das aber mit besserer Vorbereitungstaktik und längerer Untersuchungsdauer der neuen Kapselgeneration zum jetzigen Zeitpunkt keine große Rolle mehr spielen sollte. Dies wurde auch bestätigt: nur in ein Prozent aller Untersuchungen war die Dünndarmpassage inkomplett aufgezeichnet, weil die Verweildauer im Magen zu lang war. Andere Ursachen für eine inkomplette Untersuchung waren in ein Prozent Stenosen oder „andere Ursachen“ in 2 %, die nicht weiter spezifiziert wurden. In 2 % wurde eine Folgeuntersuchung empfohlen, wohl aus obigen Gründen.

Zusammengefasst wurde die Kapselendoskopie des Dünndarms seltener durchgeführt als angenommen und die Indikation somit vermutlich sehr eng gestellt. Es gab weder systematische Fehler der Kapselendoskopiesysteme, die zu technischen Ausfällen geführt hätten, noch war die Rate an inkompletten Untersuchungen auffällig – im Gegenteil: Sie war sehr gering. Die Detektionsrate von Blutungsquellen lag in einem erwarteten, mit den Ergebnissen aus anderen Studien vergleichbarem Bereich.

Aus Sicht des bng zeigen die guten Gesamtergebnisse, dass die Durchführung und die Ergebnisse der Qualitätsberichterstattung auf einem sehr guten Niveau liegen. Aus dem Gesamtdurchschnitt kann man keinen Bedarf ableiten, Maßnahmen der QS zur Kapselendoskopie zu verschärfen. Damit wird auch gezeigt, dass eine QS-Vereinbarung, die medizinisch-fachlich basiert ist, und die auf medizinisch orientierte Dokumentationen fokussiert, ein geeignetes Instrument sein kann, um die sehr gute Qualität der Arbeit der Vertragsärzte in den gastroenterologischen Praxen abzubilden.

Quelle: Arzt-Rückmeldebericht gemäß QS-V Kapselendoskopie

Dr. Horst Hohn (Sprecher der Fachgruppe Kapselendoskopie im bng)