Kardiale Evaluation vor nicht herzchirurgischen Eingriffen - Nach den ESA-Leitlinien von 2014

Zusammenfassung

Bei nicht herzchirurgischen Patienten findet im Rahmen der Indikationsstellung zum Eingriff durch den Operateur i. d. R. keine kardiale Diagnostik statt. Für die anästhesiologische Betreuung dieser Patienten ist allerdings eine Einschätzung des Herz-Kreislauf-Systems essenzieller Bestandteil der präoperativen Evaluation. Zur Umsetzung eines sinnvollen, risikoadjustierten Einsatzes diagnostischer Ressourcen haben die europäischen Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Kardiologie 2014 revidierte Leitlinien zur kardiovaskulären Evaluation und Behandlung nicht herzchirurgischer Patienten publiziert [1]. Die Ansätze der deutschen Leitlinie von 2010 sind bei der Konsensbildung eingeflossen und in die Struktur der systematischen kardialen Evaluation integriert worden. Der folgende Artikel stellt die Kriterien zur Abschätzung des kardialen Risikos und die daraus abgeleiteten Indikationen für eine präoperative kardiale Diagnostik vor.

Abstract

Before non-cardiac surgery, evaluation of cardiac function is no frequent part of surgical treatment. European societies of anesthesiology and cardiology published consensus-guidelines in 2014 to present a reasonable approach for preoperative evaluation. This paper intends to differentiate the composite of perioperative risk and to display the guidelines methodical approach to handle it. Features to identify patients at risk from an ageing population with comorbidities, are the classification of surgical risk, functional capacity and risk indices. Application of diagnostic means, should be used adjusted to this risk estimation. Cardiac biomarkers are useful to discover risk of complications or mortality, that cannot be assessed by clinical signs. After preoperative optimization and perioperative cardiac protection, the observation of the postoperative period remains, to prohibit complications or even death. In consideration of limited resources of intensive care department, postoperative ward rounds beyond intensive care units are considered to be an appropriate instrument to avoid or recognize complications early to reduce postoperative mortality.

Kernaussagen

• Im Gegensatz zur geringen Inzidenz anästhesieassoziierter Letalität ist die postoperative Letalität unbefriedigend hoch und wird häufig durch kardiale Komplikationen verursacht.

• Das perioperative kardiale Risiko soll durch Beurteilung des eingriffsspezifischen Risikos, der funktionellen Kapazität und kardialer Risikofaktoren abgeschätzt werden, um gefährdete Patienten zu identifizieren.

• Eine weiterführende kardiale Diagnostik soll risikoadjustiert eingesetzt werden.

• Bei Patienten mit hohem Risiko können natriuretische Peptide und Troponin als kardiale Biomarker zur präoperativen Evaluation und postoperativen Verlaufskontrolle bestimmt werden.

• Zur Risikoreduktion ist eine frühzeitige präoperative Evaluation nach Indikation eines operativen Eingriffes sinnvoll, um eine Behandlung von Komorbiditäten zu gewährleisten.

• Zur medikamentösen Risikoreduktion werden Betablocker, ACE-Hemmer / Angiotensin-Rezeptorblocker und Statine bei koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Gefäßerkrankungen empfohlen.

• Durch eine zunehmende Anzahl älterer Patienten mit Komorbiditäten wachsen die Anforderungen an die perioperative Patientenversorgung.

• Zur Prävention kardialer Komplikationen sollten Risikopatienten auch außerhalb von Intensiv- und Wachstationen eine postoperative anästhesiologische Visite erhalten.

Schlüsselwörter:

präoperative Evaluation - kardiales Risiko - nicht herzchirurgische Eingriffe - Leitlinien - perioperative kardiale Komplikationen und Mortalität

Keywords:

preoperative evaluation - cardiac risk - non-cardiac surgery - guidelines - perioperative cardiac complications and mortality

• Literatur

• 1 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014 ESC / ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur J Anaesthesiol 2014; 31: 517-573
• 2 Li G, Warner M, Lang BH et al. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology 2009; 110: 759-765
• 3 Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-1097
• 4 Schiff JH, Welker A, Fohr B et al. Major incidents and complications in otherwise healthy patients undergoing elective procedures: results based on 1.37 million anaesthetic procedures. Br J Anaesth 2014; 113: 109-121
• 5 Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ et al. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999; 126: 66-75
• 6 Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. International journal for quality in health care: journal of the International Society for Quality in Health Care / ISQua 2002; 14: 269-276
• 7 Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009; 361: 1368-1375
• 8 Boehm O, Pfeiffer MKA, Baumgarten G, Hoeft A. Perioperatives Risiko und Letalität nach großen chirurgischen Eingriffen. Anaesthesist 2015; 64: 814-827
• 9 Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL et al. The surgical mortality probability model: derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery. Ann Surg 2012; 255: 696-702
• 10 Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989; 64: 651-654
• 11 Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standards for testing and training: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 104: 1694-1740
• 12 Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T et al. The prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J 1991; 122: 1423-1431
• 13 Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med 2001; 74: 75-87
• 14 Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia 2005; 60: 588-593
• 15 Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-850
• 16 Detsky AS, Abrams HB, Forbath N et al. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986; 146: 2131-2134
• 17 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049
• 18 Gupta PK, Gupta H, Sundaram A et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011; 124: 381-387
• 19 Biccard B. Proposed research plan for the derivation of a new Cardiac Risk Index. Anesth Analg 2015; 120: 543-553
• 20 Le Manach Y, Collins G, Rodseth R et al. Preoperative score to predict postoperative mortality (POSPOM): derivation and validation. Anesthesiology 2016; 124: 570-579
• 21 Jeger RV, Probst C, Arsenic R et al. Longterm prognostic value of the pre-operative 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary artery disease. Am Heart J 2006; 151: 508-513
• 22 Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y et al The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 170-180
• 23 Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators. Devereaux PJ, Chan MT et al. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307: 2295-2304
• 24 Vascular events In noncardiac Surgery patIents Cohort evaluation (VISION) Writing Group, The Vascular events In noncardiac Surgery patIents Cohort evaluation (VISION) Investigators. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014; 120: 564-578
• 25 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012; 126: 2020-2035
• 26 Horr S, Reed G, Menon V. Troponin elevation after noncardiac surgery: significance and management. Cleve Clin J Med. 2015; 82: 595-602
• 27 Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J et al. Characteristics and shortterm prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med 2011; 154: 523-528