Schädelbasischirurgie

Angiofibrome

Angiofibrome haben ihre Basis im Bereich des Foramen sphenopalatinum, wo Processus sphenoidalis, Os palatinum und Processus pterygoideus des Sphenoids aneinanderstoßen. Eine endonasale Exzision hängt ab von der Größe, der Blutversorgung und der Möglichkeit der Embolisation ([Abb. 1]). Eine endonasale endoskopisch oder mikroskopgestützte Entfernung ist ohne präoperative Embolisation häufig nicht möglich. Die totale Entfernung hängt von der Zugänglichkeit und der Kontrolle der Blutzufuhr ab. Konventionelle Zugänge sind die laterale Rhinotomie, die mediale Maxillektomie, das „midfacial degloving“ (Price et al. 1988) oder der transpalatinale Zugang (Sessions et al. 1993). Bei sehr großen Prozessen ist die Kombination mit einem zusätzlichen lateralen infratemporalen Zugang nötig.

Abb. 1 a–e Rechtsseitiges Angiofibrom. a Endoskopisches Bild. b Präoperatives axiales MRT mit Kontrastmittel. c, d Prä- und postoperative axiale CT-Bilder. e Endoskopisches Bild der reizlosen Operationshöhle 5 Jahre nach OP.

Angiofibrome der Stadien Ia, IIa oder IIb nach Fisch eignen sich für eine endonasale Exzision. Diese Läsionen umfassen aber nur 1/5 aller Angiofibrome (Newlands et al. 1996). Jeder Operateur, der sich auf eine endoskopische Resektion einlässt, sollte im Falle einer schweren Blutung fähig sein, auf einen externen Zugang umzuwechseln. Es müssen wenigstens 6 Blutkonserven gekreuzt sein und „fresh frozen plasma“ muss zur Verfügung stehen.

Die endonasale endoskopische Resektion besteht aus einer maxillären Sinusotomie Typ III, einer Ethmoidektomie und der Entfernung der hinteren Kieferhöhlenwand, um die Äste der A. maxillaris in der Flügelgaumengrube und die Äste der A. sphenopalatina aufzusuchen und zu klippen. Die Keilbeinhöhle wird eröffnet, sobald der Zugang zu ihr möglich ist, und anschließend wird der Tumor entfernt.

Ziel ist zwar, die gesamte Raumforderung in einem Stück zu entfernen, häufig muss sie aber in mehreren Stücken entfernt werden. Oft ist es nötig, zwischen den einzelnen Schritten zu tamponieren und eine Zeit lang Druck auszuüben, um die Blutung zum Stehen zu bringen, bevor der nächste Versuch gemacht wird, alle Reste zu entfernen. Man benötigt großkalibrige Sauger, um Blut schnell genug zu entfernen und die laterale Wand überblicken zu können. Ein Saugkatheter, der durch das andere Nasenloch eingelegt wird, reduziert das Blutreservoir im Nasopharynx und verbessert die Sicht.

Hauptproblem ist die Entfernung von Tumorausläufern lateral und hinter den Pterygoidplatte und dem Klivus. Das 45°-Endoskop hilft dieses Gebiet einzusehen, wenn es die Blutung noch zulässt. In diesem Fall ist es hilfreich, ein Mikroskop oder einen zusätzlichen Operateur zu haben, der das Endoskop hält, damit der andere mit 2 Händen arbeiten kann.

Bedenken wurden laut, dass eine präoperative Embolisation durch die Reduzierung der Blutung aus dem Tumor, der häufig keine definierte Kapsel hat, zu höheren Rezidivraten führen könnte (McCoombe et al. 1990).